samedi 11 août 2018

VAN GOGH ETAIT-IL SCHIZOPHRENE ?


 
Le 22 février 1888, un artiste singulier s’installe dans le quartier des maisons closes de la ville d’Arles, dans le sud de la France. Vincent Van Gogh. Peu connu du grand public de son vivant, il fréquente assidûment les grands peintres de son époque, tel de Pissaro ou Toulouse-Lautrec.
Quelques mois plus tard, son ami Paul Gauguin le rejoint en Provence, dans l’optique de partager leurs recherches artistiques respectives. Malheureusement, les disputes entre les deux artistes sont quotidiennes, et les désaccords profonds.
Lors d’une dispute particulièrement violente, Van Gogh surgit devant Gauguin et le menace d’une lame de rasoir. Gauguin s’enfuit et Van Gogh, d’un accès de colère, se tranche l’oreille.

Van Gogh se trancha l'oreille après une violente dispute avec son ami Gauguin.
A moins que...


 Cet épisode de l’oreille coupée fit, entre autres, entrer le peintre dans la légende. Mais avant cela, il le fit avant tout entrer en asile psychiatrique.
On a longtemps dit et cru que Van Gogh avait été schizophrène. Les hallucinations dont il était victime, ces crises psychiques dont il souffrait à la fin de sa vie, et un épisode de crise de paranoïa lors de son séjour à Arles vont en effet dans ce sens.
Mais toutes ces études sont le fruits d’analyses a posteriori, bien après la mort du peintre, et reposent sur des témoignages indirects ou des analyses de tableaux. Elles sont en ce sens peu fiables et source de confusion.
Il s’avère en effet qu’il est très peu probable que Van Gogh ai souffert de schizophrénie –bien qu’il ait souffert d’un trouble mental certain. Son cas met très bien en lumière les lacunes et les clichés que nous avons en tête lorsque l’on parle de schizophrénie. Son histoire et ses symptômes vont nous permettre de corriger une vision déformée de cette maladie, bien trop répandue.
La schizophrénie est un trouble mental décrit par Emil Kraepelin en 1878 qu’il nomme à l’origine dementia praecox, du fait du jeune âge des patients qui en sont atteints –le plus souvent de jeunes adultes ou des adolescents. Le terme « schizophrénie » fut modelé quelques années plus tard par Eugen Bleuler, qui appose les deux racines grecques schizo (couper, scinder) et phrên (esprit). L’étymologie même du mot me parait trompeuse dans le sens où l’esprit n’est pas scindé à proprement parler, mais fragmenté.

Emil Kraepelin (gauche, 1856-1926) et Eugen Bleuler (droite, 1857-1939)


On s’attaque là à l’un des fantasmes les plus caricatural de la schizophrénie : celui du dédoublement de la personnalité. Ce symptôme n’est absolument pas caractéristique de la schizophrénie, et résulte souvent d’une erreur d’interprétation du comportement de la personne malade. En effet, il est fréquent qu’une personne schizophrène ait parfois un comportement qui paraisse étrange. Au cours d’une conversation, ses idées peuvent passer du coq à l’âne sans lien logique entre elles. Elle peut ressentir et exprimer des émotions contraires simultanément –ce que l’on appelle une ambivalence affective-, ou inappropriées dans un contexte donné –par exemple, un grand sourire alors que son discours est notablement triste. Cependant, ces symptômes ne résultent pas d’un dédoublement de personnalité, mais d’une désorganisation de la pensée, qui perd son unité et devient fragmentée. Il n’existe pas deux personnalités hébergées dans le même cerveau. En revanche, les liens entre les idées, les émotions et le comportement se perdent aboutissant à ces manifestations caractéristiques. Par ailleurs, le terme ancien « syndrome dissociatif » a été définitivement remplacé par « syndrome de désorganisation » dans tous les traités de psychiatrie actuels.
Le dédoublement de la personnalité n'est en aucun cas caractéristique de la schizophrénie. Au cours de ce trouble, il n'existe pas une dissociation de la personnalité mais une désorganisation de la pensée, des affects et du comportement.

Si les hallucination et les idées délirantes -dont a souffert Van Gogh- sont retrouvées très fréquemment dans la schizophrénie, elles n’en sont pas pour autant spécifiques et peuvent se retrouver dans d’autres pathologies psychiatriques. Les hallucinations se définissent comme des perceptions sans objet et peuvent toucher tous les sens, bien que l’ouïe et la vue soient les plus fréquemment atteintes dans la schizophrénie. Il est, là encore, important de démystifier une autre image de ce trouble, tenace dans l’imaginaire collectif : les voix intérieures. Contrairement aux hallucinations « classiques » dont nous venons de parler, qui s’appuient sur des modalités sensorielles -c’est à dire sur nos 5 sens-, les voix intérieures correspondent à des hallucinations dites intrapsychiques : le malade a conscience qu’il « n’entend » pas les voix, mais que celles-ci proviennent de sa propre pensée, bien qu’elles soient perçues comme étrangères. Il s’agit d’un symptôme particulièrement douloureux pour les malades car il correspond à une véritable perte de l’intimité psychique : les impressions de vol, de divulgation, de surveillance de leur pensée sont très angoissantes et handicapantes.
La schizophrénie est un trouble mental encore imparfaitement compris et à première vue paradoxal : d’une part, on note une production psychique parfois importante, caractérisée par les hallucinations et les idées délirantes, et d’autre part il existe un véritable appauvrissement de la vie psychique du malade. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le discours devient de plus en plus pauvre, les émotions de plus en plus fades, et une sensation d’indifférence de plus en plus grande, aboutissant à un retrait social parfois très précoce. C’est là une des sources majeures de handicap chez les personnes schizophrènes et c’est un levier important du traitement et de l’accompagnement des patients, qui cherchent à maintenir le plus possible l’insertion sociale, professionnelle et familiale.
En plus du syndrome de désorganisation, c’est cet appauvrissement qui manque cruellement au diagnostic de schizophrénie chez Vincent Van Gogh. Les centaines de lettres qu’il envoya à son frère Théo témoignent d’une richesse émotionnelle sans faille, et s’il a fini sa vie à la marge de la société, c’est avant tout parce que celle-ci l’avait rejeté.
Le diagnostic de schizophrénie chez Vincent Van Gogh apparait donc plus fragile que jamais : s’il existe bien des hallucinations et –peut-être- des idées délirantes, la désorganisation ainsi que l’appauvrissement de ses pensées, pourtant indispensables au diagnostic, sont absentes.
Depuis le 19ème siècle de Vincent Van Gogh, la compréhension de la maladie a beaucoup progressé et de nouveaux traitements ont été découverts, révolutionnant la prise en charge des malades.
Si la psychanalyse s’est penchées très tôt sur cette pathologie (dont la source serait une relation pathologique du malade avec… sa mère schizophrénogénique –sans blague !), c’est la découverte des neuroleptiques dans les années 50 qui changea véritablement le devenir des personnes schizophrènes.
En plus de cela, les études portant sur les mécanismes d’actions des neuroleptiques sur le cerveau permirent de mieux comprendre les dysfonctionnements cérébraux des patients schizophrènes. Dans les années 60 puis 70, on découvrit que les neuroleptiques induisaient une diminution de la dopamine cérébrale chez l’animal en inhibant les récepteurs de la dopamine qui y sont présents. La schizophrénie résulterait donc en miroir d’un excès de dopamine dans le cerveau.

 
Mais la dopamine, ça sert à quoi ?
Pour que notre cerveau fonctionne, les 100 milliards de neurones qui le composent doivent pouvoir dialoguer entre eux. L’information qui transite au sein d’un neurone le fait grâce à un minuscule courant électrique qui parcourt sa membrane cellulaire. Mais la transmission du signal à un autre neurone ne peut se faire selon cette modalité – la plupart du temps. Pour qu’il soit transmis, le signal électrique est converti à l’extrémité du neurone, au niveau d’une synapse, en signal chimique. Les molécules correspondant à ce signal chimique, que l’on appelle neurotransmetteurs, sont libérées en dehors du neurone, dans la synapse, pour venir se fixer sur des récepteurs présents sur la membrane du neurone adjacent. A ce niveau, le signal chimique sera à nouveau transformé en signal électrique et sera ensuite transmis à d’autres neurones.

Schéma d'une synapse entre deux neurones.
Au niveau de la synapse, l'arrivée d'un influx électrique déclenche la libération de petites molécules, appelées neurotransmetteurs, qui vont activer le neurone adjacent et y permettre de reproduire l'influx nerveux.
 

Il existe une grande variété de neurotransmetteurs dans notre cerveau, avec chacun des caractéristiques propres. Certains vont avoir tendance à inhiber la transmission des signaux, comme le GABA. D’autres, comme le glutamate, vont au contraire être excitateur. De la même manière qu’il existe plusieurs langues parlées au sein d’un même pays, les neurones du cerveau vont avoir tendance à communiquer avec des neurotransmetteurs qui leur sont propres : certains neurones parlent en dopamine, d’autre en sérotonine…
L’étude du mécanisme d’action des neuroleptiques ont laissé penser que ce sont les neurones à dopamine qui fonctionnaient de manière dérégulée, et que l’excès de dopamine qui en résultait induisait les symptômes de la schizophrénie.
La réalité est un petit peu plus complexe. Aujourd’hui, médecins et scientifiques pensent que si les hallucinations et idées délirantes résultent bien d’un excès de dopamine dans le cortex cérébral, les symptômes dits « négatifs » résultent eux d’un manque de dopamine dans les régions profondes du cerveau ! Ainsi, l’explication dopaminergique apparait aujourd’hui bien plus complexe, et s’inscrit dans le cadre d’une dérégulation globales de la régulation de ce neurotransmetteur dans le cerveau.
Pour compliquer encore un petit peu plus les choses, certaines études se penchent sur le dysfonctionnement d’autres neurotransmetteurs cérébraux, comme la sérotonine ou la noradrénaline, avec des résultats contradictoires.
En parallèle de ces recherches, différents modèles sont avancés afin d’expliquer l’origine de la schizophrénie.
Certains chercheurs pensent que la schizophrénie serait une conséquence tardive d’un développement cérébral anormal pendant l’enfance. En particulier, certaines pathologies pendant la grossesse ou les problèmes liés à l’accouchement pourraient être des facteurs de risques de développer la maladie. Celle-ci serait « silencieuse » pendant l’enfance et se révèlerait à l’adolescence -l’âge de début moyen est compris entre 15 et 25 ans-, période charnière au cours de laquelle le cerveau se modifie extrêmement vite.
Enfin, une autre hypothèse –dont nous avions déjà parlé sur ce blog- propose que la schizophrénie résulte de la rencontre entre une prédisposition génétique et un environnent délétère. Ainsi, environs 10% de la population serait porteur d’un risque de développer la maladie. Par la suite, la présence de circonstances particulières –par exemple la consommation de cannabis-, déclencherait la maladie chez les individus les plus vulnérables, en n’ayant aucun effet significatif chez les individus non-prédisposés.
La schizophrénie est un sujet d’étude très complexe et très dynamique aujourd’hui dans le monde. Des milliers de médecins et de scientifiques cherchent à mieux comprendre la physiopathologie de la maladie, et à développer de nouveaux traitements plus efficaces et avec le moins d’effets secondaires possibles.
Vincent Van Gogh, lui, n’était certainement pas schizophrène, et de nombreuses zones d’ombre subsistent autour de sa vie et de sa santé. Il mit fin à ses jours le 29 juillet 1890 dans la petite ville d’Auvers-sur-Oise, au nord de Paris.



Et c’est l’occasion, en conclusion de cet article, de tordre le cou à une dernière idée reçue. Non, les personnes schizophrènes ne sont pas plus violentes que les autres -le taux de criminalité est tout à fait semblable entre individus schizophrènes et non-schizophrènes. Si elles sont plus violentes, c’est avant tout envers elle-même : la moitié des personnes schizophrènes feront une tentative de suicide, et 10% en mourront.

     

SOURCES :
- Les sortilèges du cerveau, Pr Patrick Berche, Flammarion


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vendredi 3 août 2018

QU'EST CE QU'UN NEUROLEPTIQUE ?

Henri Laborit (1914-1995)

Au début des années 50, un chirurgien de la Marine Française, Henri Laborit, expérimente de nouveaux traitements anesthésiques lors de ses opérations.

Il cherche en particulier à minimiser le stress biologique que constitue l’opération en misant notamment sur les antihistaminiques, sur lesquels il travaille en collaboration avec le laboratoire Rhône-Poulenc. Depuis le début du siècle et la mise en évidence du rôle de l’histamine dans le choc anaphylactique, un certain nombre d’antihistaminiques ont déjà été développés.

C’est dans ce contexte qu’en 1950 Laborit utilisa, tout d’abord sur des cochons d’Inde puis sur de vrais patients un nouvel antihistaminique, le prométhazine, qui ne possède au final aucun effet significatif sur l’état de choc post-opératoire.

En revanche, Laborit et son équipe remarquèrent que la nouvelle molécule potentialisait fortement l’action des anesthésiques utilisés, au point qu’il était possible d’en diminuer fortement les doses. De plus, il remarqua qu’avant l’opération ses patients semblaient bien plus détendus, presque détachés de la réalité.

Fort de ce constat, il demanda à Rhône-Poulenc une molécule analogue capable de reproduire cet étrange effet. Le laboratoire lui fournit alors un autre antihistaminique, synthétisé quelques mois plus tôt par Carpentier, qui avait justement été abandonné à l’époque par la firme devant un effet antihistaminique peu marqué et un effet sédatif trop important.
 

La chlorpromazine.
En pharmacologie, de tous petits changements dans la structure d'une molécule peuvent avoir de grandes répercussions. Voici présentés les structures moléculaires de la prométhazine (gauche), la chlorpromazine (milieu) et l'imipramine (droite, un antidépresseur). Tous dérivent de la même molécule de base à partir de laquelle les chimistes ajoutent ou suppriment des groupements chimiques.

Les chirurgiens l’utilisèrent dans des « cocktails lytiques » permettant d’opérer leurs patients tout en permettant une meilleure récupération post-opératoire. Utilisés seuls, ils s’aperçurent, à l’instar de la prométhazine, que la chlorpromazine induisait à nouveau cet état d’indifférence.

Ils contactèrent 2 équipes de psychiatres, l’une basée à l’hôpital du Val-de-Grâce –où Laborit travaillait- et l’autre à l’hôpital Sainte Anne, afin de tester l’effet de la chlorpromazine sur leurs malades.

Le premier cas rapporté fut celui d’un ouvrier de 57 ans, hospitalisé au Val-de-Grâce après avoir clamé son amour pour la liberté dans les cafés et dans la rue, en portant un gros pot de fleur et en insultant méthodiquement les passants -véridique.

Des symptômes que l’on pourrait qualifier de psychotiques et qui peuvent s’intégrer dans un trouble psychiatrique bien connu : la schizophrénie.

Le jour même de l’administration de la chlorpromazine, le patient devint plus calme. Après une semaine de traitement il était amical envers les psychiatres ; un mois plus tard il avait un comportement tout à fait normal.

La chlorpromazine devenait ainsi le premier antipsychotique –même si, à l’époque, il était plutôt considéré comme un « tranquillisant » et appliqué à tous les cas d’agitation, chez des patients psychotiques ou non. Il allait transformer radicalement les asiles et hôpitaux psychiatriques. Il est désormais possible de communiquer avec des malades autrefois inaccessibles à une quelconque thérapie. Les patients en crise se calment. Les cris cessent.

Une véritable révolution thérapeutique. De nos jours, les antipsychotiques constituent le traitement de choix des troubles psychotiques dont la schizophrénie, mais aussi certains type de dépression ou de trouble bipolaire.

Très vite, bien aidé par la publicité appuyée du psychiatre Pierre Deniker qui sillonne les hôpitaux européens pour promouvoir son antipsychotique, la chlorpromazine se répandit et de nouvelles molécules furent synthétisées. En l’espace de 15 ans, ce fut près de 40 nouveaux médicaments de ce type qui furent commercialisées un peu partout dans le monde.

Très rapidement, dès 1954 –soit 2 ans à peine après la commercialisation de la chlorpromazine-, les médecins s’inquiétèrent d’un effet indésirable notable. Plus du tiers de leurs patients développait en effet des symptômes évocateurs de la maladie de Parkinson, que l’on regroupe sous le nom de syndrome parkinsonien –ou de manière plus générale, un syndrome extrapyramidal.

La chlorpromazine devenait non seulement un antipsychotique, mais un neuroleptique –littéralement, « qui affaibli les nerfs ». Ainsi, ces deux termes que l’on entend couramment aujourd’hui ont exactement le même sens et désignent les même médicaments ! Un neuroleptique est un antipsychotique et vice versa.

Cependant, ces symptômes pour la plupart disparaissent lorsque l’on diminue les doses. De plus, à l’époque, la majorité des médecins et biologistes pensent que ces symptômes et l’effet antipsychotique résultent du même mécanisme pharmacologique et sont donc indissociables. La théorie d’alors affirmait « pas d’effet antipsychotique sans effet parkinsonien ». On accepte donc fatalement cet effet indésirable et on y voit même un marqueur de réponse thérapeutique.

Petit à petit, l’intérêt des chercheurs et des firmes pharmaceutiques s’estompèrent et plus aucun antipsychotique ne fut développé entre 1975 et 1990.
 
 
Quand l’atypique devient bénéfique

Au cours des années 60, des scientifiques allemands et suisses cherchaient, comme beaucoup, la synthèse de nouveaux antipsychotiques à partir de dérivés de la chlorpromazine. C’est ainsi qu’ils découvrirent la clozapine, qui possèdent des effets antipsychotiques comparables à ses aînés tout en limitant drastiquement les effets indésirables parkinsoniens.

La clozapine fut brièvement mise sur le marché avant d’être rapidement retirée du fait d’une sombre querelle judicaire et de la description d’une toxicité hématologique grave chez certains patients. Au cours de cette courte période d’utilisation, la clozapine ne convaincu pas les psychiatres devant de moins bons résultats sur certains symptômes psychotiques. Il faudra attendre 1990 pour que son usage soit autorisé aux Etats-Unis, sous couvert de contrôles sanguins réguliers.

La mise sur le marché de la clozapine ouvrit la porte à un nouveau champs de recherche : il était ainsi possible d’avoir des antipsychotiques efficaces sans syndrome parkinsonien associé ! Très vite, de nouvelles molécules furent synthétisées.

Cette nouvelle génération d’antipsychotiques fut baptisée « atypique » car, contrairement à ses prédécesseurs, ils n’induisaient pas de syndrome parkinsonien. De plus, ces nouvelles molécules semblent bien plus efficaces sur certains symptômes schizophrènes -les symptômes dits négatifs- et sont capables d’agir sur des malades jusqu’ici résistants aux antipsychotiques classiques.

Pour comprendre ces effets, nous devons plonger à l’échelle de la cellule afin d’observer l’action des antipsychotiques sur les neurones.

Ce n’est qu’une décennie après la première utilisation chez l’Homme que le mécanisme d’action de la chlorpromazine et autres antipsychotiques est élucidé. En 1963, on découvre que la chlorpromazine bloque les récepteurs de certains neurotransmetteurs, des molécules permettant la communication entre les neurones. C’est en 1967 que l’on découvre que le neurotransmetteur touché correspond à la dopamine.

On le sait aujourd’hui, l’effet thérapeutique des antipsychotiques résulte du blocage des récepteurs dopaminergiques d’un sous-groupe de neurones qui modulent l’activité d’une région cérébrale impliquée dans le traitement des émotions, le noyau accumbens. La voie mésolimbique qu’ils forment fonctionne en excès dans la schizophrénie, et le blocage de la transmission dopaminergique permet donc de rétablir l’équilibre.
 

Le seul problème, c’est que les neurones à dopamine n’existent pas uniquement à cet endroit-là dans le cerveau. Les antipsychotiques vont interférer avec l’ensemble de la transmission dopaminergique cérébrale, expliquant un certain nombre d’effets secondaires.

En particulier, il existe un grand nombre de neurones à dopamine prenant naissance dans la substance noire du tronc cérébral –une structure située juste à la base du cerveau- et se projetant vers le striatum. Ces neurones, lorsqu’ils sont sélectivement détruits, provoquent la maladie de Parkinson. Et c’est justement le blocage de la transmission dopaminergique à ce niveau qui explique les syndromes parkinsoniens engendrés par les antipsychotiques de 1ère génération !
Schéma des voies dopaminergiques cérébrales.
Les neurones indiqués sur ce schéma utilisent la dopamine comme neurotransmetteur. Il existe 3 grandes voies dopaminergiques dans notre cerveau. La voie nigrostriée joue un rôle important dans le contrôle de nos mouvements. C'est elle qui est touchée dans la maladie de Parkinson. Les voies mésocorticales et mésolimbiques sont elles impliquées dans la schizophrénie. Au cours de cette maladie, la voie mésocorticale ne fonctionne pas assez et engendre le syndrome négatif (appauvrissement de la vie psychique, retrait social...) alors que la voie mésolimbique fonctionne au contraire trop (à l'origine des délires et hallucinations). les antipsychotiques, en bloquant la dopamine, améliorent certes les délires et hallucinations, mais aggravent le syndrome négatif ! 

Au contraire de ceux-ci, les antipsychotiques atypiques n’entrainent pas ou peu d’effets indésirables types parkinsoniens. L’explication a longtemps été et est toujours sujet à controverse. Une première hypothèse avance que c’est une action non seulement sur la dopamine, mais aussi sur la sérotonine –un autre neurotransmetteur- qui caractérise les antipsychotiques atypiques. Cependant, un certain nombre d’antipsychotiques de 1ère génération ont eux aussi une activité forte sur la sérotonine sans que cela ne les empêche de provoquer des syndromes parkinsoniens.

Une autre hypothèse affirme que la réduction des effets indésirables chez les antipsychotiques atypiques résulterait d’une différence d’action sur le récepteur à la dopamine. Alors que les antipsychotiques de 1ère génération bloqueraient purement et simplement le récepteur, les atypiques le moduleraient avec plus de finesse. De plus, il semble que les antipsychotiques atypiques soient plus sélectifs de la voie mésolimbique en épargnant les neurones à dopamine de la substance noire.
 
 
Mais pourquoi un antipsychotique est-il antipsychotique ?

Les antipsychotiques –qu’ils soient typiques ou non- sont largement utilisés aujourd’hui dans le traitement des troubles psychotiques, et en particulier de la schizophrénie. De nombreuses études ont montré une augmentation anormale de la dopamine dans le cerveau des individus schizophrènes. Mais comment faire le lien entre le vécu subjectif du délire psychotique, les anomalies biologiques mises en évidence chez ces individus, et l’action thérapeutique des antipsychotiques ?

En connaissant l’implication de la dopamine dans les phénomènes de motivation, Shitij Kapur, l’un des grands spécialistes mondiaux des antipsychotiques, avance une hypothèse originale.

La dopamine, par le biais de la voie mésolimbique, serait fortement impliquée dans l’attribution d’une valeur attractive ou répulsive aux stimuli extérieurs que perçoit notre cerveau. C’est de cette manière que nous ne percevons pas un gros gâteau au chocolat de façon neutre mais qu’il s’accompagne d’une envie de le manger –enfin, pour moi !- et qu’un plat d’escargots au contraire vous (me) rebute. La dopamine serait essentielle dans le positionnement de ces perceptions sur une échelle qui va de la répulsion à l’attraction.

Chez les individus schizophrènes, ce processus d’attribution de valeur serait défaillant. D’une part, il attribuerait un intérêt trop fort à certaines perceptions ou certaines interprétation : en résulteraient les idées délirantes dont certaines se basent sur des interprétations erronées de la réalité. D’autres part, l’attribution anormale d’intérêt au stimuli internes –perceptions internes, souvenirs…- seraient à l’origines des hallucinations intrapsychiques.

Les antipsychotiques, en bloquant la transmission dopaminergique, freineraient ce processus d’attribution anormal. Ainsi, ils n’agiraient pas sur l’origine de l’idées délirante ou de l’hallucination, mais simplement sur le mécanisme cérébral qui lui attribue son importance. Cette hypothèse semble validée par le ressenti des patients, qui décrivent au début de leur traitement antipsychotique non pas une disparition des idées délirantes et hallucinations, mais un intérêt moindre qui leur est porté.

Cependant, nous utilisons constamment  ce processus d’attribution qui nous est très précieux : c’est lui qui nous guide dans nos actions et dans nos choix. L’inhiber avec des antipsychotiques permet certes d’agir avec une grande efficacité sur les symptômes de la schizophrénie, mais parfois en contrepartie d’une inertie anormale.

Les antipsychotiques, dont la découverte résulte du hasard autant que de l’intelligence de Laborit et ses collègues, sont aujourd’hui la meilleure arme des psychiatres dans le traitement des troubles psychotiques, et en particulier de la schizophrénie. Leur action est principalement médiée par l’inhibition de la transmission dopaminergique dans le cerveau. C’est aujourd’hui notre seul levier biologique contre ce trouble qui touche près de 1% de la population.

Un effort est donc nécessaire afin d’agrandir l’arsenal thérapeutique. Les symptômes psychotiques sont extrêmement variés et reposent, nous le savons, sur des mécanismes et des neurotransmetteurs différents dans le cerveau. Par exemple dans la schizophrénie, si les antipsychotiques agissent avec succès sur les idées délirantes et les hallucinations, leur efficacité sur les autres symptômes, tels les déficits cognitifs, le retrait social ou la fragmentation de la pensée, est bien moindre. Fort heureusement, c’est sur ces problèmes que peuvent agir les thérapies cognitivo-comportementales qui sont systématiquement associées au traitement pharmaceutique.

Il faudra que les nouveaux traitements que nous développerons, à l’instar des TCC, prennent en compte le caractère multidimensionnel de la maladie.





    


SOURCES :
- Kapur, S., & Mamo, D. (2003). Half a century of antipsychotics and still a central role for dopamine D 2 receptors. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 27(7), 1081-1090.
- Shen, W. W. (1999). A history of antipsychotic drug development. Comprehensive psychiatry, 40(6), 407-414.

samedi 28 juillet 2018

LES DROLES D'EXPERIENCES DE MR LEFORT

Chapelle du Val de Grâce
Après plus de 200 ans de bons et loyaux services, l’hôpital militaire du Val de Grâce n’accueille désormais plus aucun patient.
Le coup de grâce (…elle était facile) fut porté en 2014, lorsque le ministère de la Défense annonça la fermeture du site, devant des couts de mise aux normes trop important.
L’hôpital avait accueilli en son sein des personnages illustres, de grand médecins et chirurgiens militaires ; et parmi eux, un certain René Le Fort.

René le Fort (1869 - 1951)
René Le Fort est né le 30 mars 1869 à Lille. Issu d’une famille de médecins, c’est tout naturellement qu’il s’oriente vers une carrière médicale et en particulier vers la chirurgie. Il commença sa carrière au Val de Grâce avant de revenir à Lille pour enseigner.
Il s’intéressa plus particulièrement aux traumatismes faciaux et aux fractures des os de la face.
Mais qu'est ce qu'elle a, ma gueule ?!
La face est composée de 14 os différents, soudés entre eux et attachés au reste du crâne au travers de la base du crâne, qui représente la limite entre le visage et la voute crânienne. Tous ces os sont immobiles sauf un : la mandibule. Toutes ces structures sont suspendues : la mandibule est suspendue au visage qui lui-même est suspendu au crâne par l’intermédiaire de la base du crâne.

Délimitation entre la voute crânienne (calvaria ou encore appelé ici "crâne osseux") et le massif facial (appelé ici "crâne facial"). Cette délimitation correspond anatomiquement à la base du crâne. On voit ici clairement que le massif facial semble "suspendu" sous la base du crâne.  



Ces os forment ce que l’on appelle le massif facial, structure osseuse trouées comme du gruyère par des cavités aériques que l’on appelle les sinus. Ces sinus, bien connus de tous au travers des sinusites dont ils sont le lieu, sont creusés au sein des os qui leur donne leur nom. Ainsi, le sinus maxillaire est creusé au sein de l’os maxillaire, juste en dessous des orbites, le sinus frontal au niveau de l’os frontal, juste au-dessus des orbites, ou encore le sinus sphénoïdal dans l’os du même nom, en arrière des orbites.

Pou ralléger la structure du massif facial, les os qui le compose sont percés comme du gruyère, formant les sinus de la face. Ils sont présent tout autour des orbites (sinus maxillaires, frontaux et ethmoïdaux) ainsi qu'au fond de la gorge (sinus sphénoïdal).
Ces cavités aériques ont un rôle important car elle permettent entres autres d’alléger la masse de la face. Elles ont en revanche comme inconvénient de fragiliser grandement la structure du massif facial, d’autant plus que celui-ci est amené à subir un nombre incalculable de microtraumatismes : celui de la mandibule qui vient inopportunément se fracasser à intervalle régulier sur l’os maxillaire lors de la mastication.
On peut distinguer au sein du massif facial des lignes de force, zones osseuses renforcées permettant la résistance à ces chocs répétés. En revanche, le massif facial apparait bien démuni contre les choc frontaux ou latéraux, et c’est souvent que l’on observe alors des fractures.
René Le Fort chercha à mieux caractériser ces fractures afin de mieux les soigner.

Les drôles d'expériences de Monsieur Le Fort.
Pour cela, ce drôle de monsieur prenait des clubs de golf ou autres objets contondants, et les fracassaient avec plus ou moins de force sur les cadavres de l’école de médecine. Une fois le méfait accompli, il retirait l’ensemble des tissus pour ne conserver que les os, et tentait de décrire au mieux les traits de fractures qu’il observait.
Il put décrire avec précision les différentes fractures engendrées en fonction du point d’impact, de la direction du coup ou encore de la force utilisée. Il réalisa une trentaine d’expériences de ce type et publia ses résultats au cours du printemps 1901. Il classa les fractures en 3 catégories en fonction de l’orientation des traits de fracture.
Sa classification, dite de « Le Fort », est toujours utilisée aujourd’hui en traumatologie maxillo-faciale.
Lors de ses travaux, le chirurgien était persuadé que les fractures étaient restreintes au massif facial et ne pouvait s’étendre à la base du crâne.
En réalité, il est possible d’observer, chez des patients souffrant de graves fractures classées Le Fort II ou III, un discret écoulement nasal, qui semble insignifiant mais qui doit être absolument recherché par les médecins car il est le signe d’une fracture de la base du crâne et donc d’une communication entre la cavité crânienne (contenant le cerveau) et le massif facial.
L’écoulement correspond alors à du liquide céphalo-rachidien, dans lequel baigne le cerveau.
Dans ce type de fracture, un os très important est touché en particulier : l’ethmoïde. Situé entre les 2 orbites, il correspond au sommet des fosses nasales et juste au-dessus de lui se trouvent les 2 lobes frontaux du cerveau.
Comme vous pouvez l’imaginer, les fosses nasales ne sont pas les endroits les plus propres de notre corps et s’il existe une brèche entre elles et notre cerveau, une myriade de bactéries vont joyeusement coloniser notre ciboulot. Le risque de développer une méningite est alors très important.
Les méninges correspondent aux différents tissus qui enveloppent notre cerveau et notre moelle épinière. Ils tapissent d’une part la face interne du crâne et des vertèbres, et d’autre part recouvrent la surface du cerveau et de la moelle épinière. Les différents éléments du système nerveux central ne sont donc pas directement au contact de l’os, les méninges représentant un intermédiaire entre les 2 structures.

Les méninges correspondent à une enveloppe protectrice entre le crâne (ou les vertèbres) et le cerveau (ou la moelle épinière). Ils sont constitués de plusieurs couches appelés dure-mère, arachnoïde et pie-mère. Lors que ces tissus sont infectés, on parle de méningite.
Le liquide céphalo-rachidien est contenu entre les feuillets des méninges. Son utilité est multiple : il forme tout d’abord un coussin amortisseur pour le cerveau. Mais il a aussi un rôle prépondérant dans la protection et dans l’évacuation des déchets produits par nos neurones.
L’écoulement de liquide céphalo-rachidien par le nez signe donc non seulement la fracture de la base du crâne et de l’ethmoïde, mais aussi l’effraction des méninges –qui vont toujours l’un avec l’autre en réalité, tant les méninges adhèrent fortement aux os de la base du crâne.
Les bactéries présentes dans notre nez pourront alors coloniser les méninges et causer leur infection : la méningite.
Lorsqu’un médecin suspectera une méningite, il cherchera des arguments pour et contre au moyen d’examens médicaux, et en particulier la fameuse ponction lombaire.
La ponction lombaire consiste au prélèvement des quelques millilitres de liquide céphalo-rachidien par le biais d’une aiguille que l’on enfonce dans le bas du dos entre 2 vertèbres pour atteindre le cul-de-sac dural, une excroissance des feuillets méningés sous la moelle épinière qui contient les racines nerveuses terminales de celle-ci, baignant dans du liquide céphalo-rachidien.
Il est important de noter que le risque d’endommager la moelle épinière en elle-même est inexistant lors de cet examen, aussi impressionnant soit-il. En effet, la moelle épinière s’arrête bien au-dessus du point de ponction –au niveau de la vertèbre L2 pour être plus précis, alors que la ponction se fait le plus souvent au niveau de la vertèbre L4, soit une dizaine de centimètres plus bas. Dans le prolongement de la moelle épinière se trouve la queue de cheval, structure qui renferme une quinzaine de racines nerveuses entourées de méninges et qui se dirigent vers les jambes. Il s’agit donc d’un geste peu risqué, dont les principaux effets indésirables sont l’irritation d’une des fibres nerveuses de la queue de cheval et le syndrome post-ponction lombaire qui se traduit par des maux de tête qui se calmeront le plus souventspontanément.

Il existe une méthode simple pour prélever du liquide céphalo-rachidien : la ponction lombaire. Réalisé avec des règles strictes d'asepsie (car sinon on pourrait introduire des germes et provoquer une méningite, dite alors iatrogène), elle consiste à introduire une aiguille dans le bas du dos, entre deux vertèbres. Comme nous pouvons le voir sur ce schéma, le risque d'endommager la moelle épinière est inexistante car celle-ci s'arrête plusieurs centimètre au dessus du point de ponction. On peut en revanche irriter une racine nerveuse qui enclenchera de brèves sensations de décharges électriques dans les jambes. 
L’analyse du liquide céphalo-rachidien ainsi prélevé permettra de détecter une possible infection et d’identifier le germe en cause. Le patient sera alors mis le plus rapidement possible sous antibiotiques ou antiviraux.
René Le Fort, chirurgien militaire, sera déployé lors de la guerre des Balkans en 1912 puis participera à la première guerre mondiale, en particulier lors de la bataille de Dinant au cours de laquelle il s’illustre en opérant sur le champs de bataille.
Là-bas, il soigna peut être un jeune lieutenant, blessé à la jambe au cours de la bataille : Charles de Gaulle.
Après la guerre, il devint professeur de chirurgie à l’université de Lille.
Il mourut le jour de son anniversaire en 1951, à l’âge de 82 ans.



SOURCES :
- Noffze, M. J., & Tubbs, R. S. (2011). Rene Le Fort 1869–1951. Clinical Anatomy, 24(3), 278-281.
- Collège des enseignant de chirurgie maxillo-faciale, Elsevier Masson, 2016
- Collège des enseignants de neurologie, Elsevier Masson, 2017