La schizophrénie est-elle un trouble psychotique ?

En 1893, un psychiatre allemand, Emil Kraepelin, décrit une nouvelle pathologie mentale, qu’il nomme dementia praecox, ou démence précoce. Elle se caractérise par un déclin progressif des capacités cognitives et la survenue intermittente d’épisodes délirants. La démence précoce se démarque clairement de la maladie maniaco-dépressive, que l’on appelle aujourd’hui le trouble bipolaire, à la fois dans sa symptomatologie et dans son pronostic.

Quelques années plus tard, en 1908, Eugen Bleuler reprend les recherches sur la démence précoce, qu’il nomme pour la première fois schizophrénie. Pour Bleuler, la schizophrénie se caractérise principalement par une ambivalence, un syndrome autistique (même si l’autisme en tant que tel ne sera identifié que 40 ans plus tard), ainsi que la discordance affective et cognitive (les « 4 A »).

Emil Kraepelin (1856-1926, A) et Eugen Bleuler (1857-1939, B).

De nos jours, la schizophrénie est définie précisément par le DSM (Diagnostic Statistical Manual), la classification de référence en psychiatrie, la plus utilisée à travers le monde. Elle est caractérisée par 3 syndromes qui doivent être présent suffisamment longtemps et avoir un impact significatif dans la vie quotidienne du patient. Il existe d’une part un syndrome dit positif, qui regroupe les hallucinations (le plus souvent auditives, c’est les voix dans la tête) et les idées délirantes (le plus souvent de persécution). Le syndrome de désorganisation décrit le manque de cohérence psychique et comportementale du sujet : ainsi, ses pensées, émotions et actions ne sont pas cohérentes entre elles. Le patient pourra alors éprouver des émotions qui ne sont pas en accord avec ses pensées et agir de façon inadaptée par rapports à celles-ci. Enfin, il existe un syndrome négatif, qui traduit globalement un appauvrissement progressif de la vie intra-psychique de l’individu. La schizophrénie s’accompagne de difficultés cognitives qui lui sont propres.

Clinique de la schizophrénie.
Le syndrome positif (hallucinations et idées délirantes) et le syndrome de désorganisation peuvent être fusionnés dans certaines classifications.

On commence désormais à bien connaître les bases physiopathologiques de la schizophrénie, que nous avons déjà abordées à de nombreuses reprises sur ce blog. De façon très caricaturale, la schizophrénie est provoquée par un déséquilibre d’un neurotransmetteur cérébral (une molécule qui permet aux neurones de communiquer au niveau des synapses), la dopamine. Elle se trouve en excès dans certaines régions cérébrales (au niveau des aires limbiques), provoquant les symptômes positifs. Mais elle peut aussi se trouver déficitaire dans d’autres zones cérébrales, comme au niveau du cortex préfrontal. Ce déficit préfrontal serait à l’origine du syndrome négatif et des troubles cognitifs. Cependant, les neurotransmetteurs impliqués dans la schizophrénie vont bien au-delà de la dopamine, comme nous l’évoquions dans un article précédent.

Il existe 4 voies dopaminergiques dans le cerveau.
Un manque de dopamine dans la voie mésocorticale (1) est responsable du syndrome négatif de la schizophrénie, alors qu'au contraire un excès dans la voie mésolimibique (2) est responsable du syndrome positif. Un déficit dopaminergique de la voie nigro-striée (3) est responsable d'un syndrome extra-pyramidal (qu'on retrouve dans la maladie de Parkinson) alors que la voie tubéro-infundibulaire contrôle la sécrétion de prolactine, une hormone qui déclenche par exemple l'allaitement.

La schizophrénie représente l’archétype du trouble psychotique, définit comme une altération de la perception de la réalité. Cependant, nous allons voir qu’elle ne peut être réduite à cette dimension, et qu’elle pourrait au contraire ne pas en être un !

Le terme de psychose, duquel dérive l’adjectif psychotique, n’est pas récent. Il a été formulé pour la première fois par Ernst von Feuchtersleben en 1845 pour dénommer les manifestations psychiques des pathologies cérébrales. Les psychoses proviendraient donc de pathologies cérébrales bien identifiables, alors qu’au contraire, l’origine des neuroses ou névroses seraient purement psychologiques.

La dichotomie entre psychoses et névroses a ensuite été reprise par la psychanalyse de Freud, pour qui les névroses proviendraient de conflits intrapsychiques d’origine infantile, alors que les psychoses représentent une altération du rapport à la réalité. Cette vision perdurera jusqu’aux années 1970. Depuis cette époque, c’est la définition actuelle de la psychose et du psychotique qui prédomine. Un trouble psychotique est caractérisé par la présence de symptômes psychotiques, à savoir principalement des hallucinations et des idées délirantes.

Ernst von Feuchtersleben (1806-1849, A) et Sigmund Freud (1856-1939, B).

Ainsi donc, dans les classifications actuelles, la schizophrénie est principalement définie par son syndrome positif. Elle est, de fait, considérée comme un trouble psychotique. Cependant, cette vision des choses a été remise en question par un scientifique brésilien dans un article publié en 2019, qui est très intéressant. Pour lui (comme pour Kraepelin), la schizophrénie se caractérise en premier lieu par son syndrome négatif, alors que sa symptomatologie psychotique passe au second plan. Je vous propose de nous pencher sur ses arguments.

La schizophrénie représente en réalité un ensemble assez hétérogène de troubles psychiatriques, qu’on rassemble parfois sous le terme de troubles du spectre de la schizophrénie. Il existe en effet des différences en fonction des patients : chez certains, le syndrome positif serait prédominant (schizophrénie paranoïde), alors que pour d’autre cela sera la désorganisation (schizophrénie hébéphrénique) ou le syndrome négatif (schizophrénie déficitaire). Dans la plupart des cas, le diagnostic est posé après un ou plusieurs épisodes psychotiques brefs, c’est à dire des épisodes délirants de quelques semaines, qui apparaissent souvent à la fin de l’adolescence. Cependant, lorsqu’on y regarde de plus près, il existe souvent en réalité des symptômes négatifs (retrait au domicile, diminution des centres d’intérêts et des émotions) bien avant ce coup de tonnerre. Si, le plus souvent, le diagnostic de schizophrénie et posé lors du premier ou deuxième épisode psychotique, le trouble évolue depuis plusieurs années déjà, par le biais d’un syndrome négatif qui se majore progressivement et qui de fait passe souvent inaperçu. De plus, les symptômes positifs sont majoritairement transitoires, épisodiques, alors que le syndrome négatif persiste dans le temps, même entre les épisodes psychotiques. Dans les cas de schizophrénie les plus sévères, les idées délirantes peuvent persister, tout comme les hallucinations, mais c’est bien le syndrome négatif qui représente la symptomatologie la plus stable du trouble.

De plus, les symptômes psychotiques ne sont en fait pas du tout spécifiques de la schizophrénie. On peut retrouver des hallucinations et des idées délirantes dans les cas très sévères de dépression ou de manie (caractéristique du trouble bipolaire), mais aussi dans certains troubles anxieux ou dans l’état de stress post-traumatique. Dans toutes ces situations, ces manifestations psychotiques semblent avoir la même origine que dans la schizophrénie, à savoir un excès de dopamine au niveau des régions limbiques du cerveau. Leur mécanisme biologique semble donc indépendant de la physiopathologie des troubles d’origine (dépression, trouble bipolaire ou anxieux). Ainsi, les symptômes psychotiques semblent partagés par un vaste ensemble de troubles psychiatriques, et partagent une physiopathologie commune. Ils représentent, au sein de chaque trouble, un marqueur de sévérité et de mauvais pronostic. Leur prédominance dans la schizophrénie ne refléterait-elle pas la sévérité majeure de ce trouble ?

La présence d’hallucinations ou d’idées délirantes est extrêmement perturbante pour qui en fait l’expérience. Cependant, leur présence (surtout d’hallucination) ne marque pas forcément la présence d’un trouble psychiatrique. Certaines études avancent que 5 à 8% des individus en population générale ont déjà expérimenté un symptôme psychotique, sans que cela soit dû à une consommation de drogue. Cela est bien supérieur à la prévalence de la schizophrénie (1%) ou de l’ensemble des troubles psychotiques (3%). Ainsi donc, les symptômes psychotiques « habituels », ceux de la schizophrénie, ne représentent en fait qu’une minorité des symptômes psychotiques expérimentés en population générale. Cependant, dans la majorité des cas, ces symptômes s’atténuent et disparaissent rapidement, alors qu’ils ont tendance à persister en cas de trouble psychiatrique. Ils représentent tout de même un facteur de risque important de trouble psychiatrique dans l’avenir, en particulier s’ils apparaissent tôt.

Au contraire, alors que les symptômes psychotiques sont partagés par de nombreux troubles psychiatriques et même par des personnes tout à fait normales, le syndrome négatif apparaît beaucoup plus spécifique. C’est d’ailleurs ce qu’avait parfaitement remarqué Kraepelin, qui avait mis les troubles cognitifs au premier plan de sa démence précoce, et Bleuler qui avait placé les symptômes psychotiques en deuxième plan seulement. Le syndrome négatif est celui qui a le plus grand pouvoir prédictif et qui représente un facteur de mauvais pronostic important. En effet, c’est bien le syndrome négatif, et pas le syndrome positif, qui aura le plus grand impact sur la vie des personnes avec schizophrénie, car c’est le syndrome négatif qui diminuera leurs capacités cognitives, émotionnelles, comportementales, dont nous avons tous besoin au quotidien. Nous savons bien aujourd’hui traiter le syndrome positif grâce aux médicaments antipsychotiques, qui vont globalement diminuer les taux de dopamine cérébrale et donc au niveau des régions limbiques. Mais nous ne savons pas bien traiter pharmacologiquement le syndrome négatif. Nous pouvons pour cela mettre en place des séances de remédiation cognitive, destinés à développer les capacités cognitives et sociales des patients, mais nous n’avons que peu de moyen d’action incisif.

C’est ainsi qu’Alexandre Loch, le scientifique brésilien, propose de considérer la schizophrénie comme un trouble cognitif précoce associé à un syndrome négatif, qui peut de façon ponctuelle s’accompagner de symptômes psychotiques.

Cependant, cette approche nouvelle ne s’applique peut-être pas à l’ensemble des troubles schizophréniques. En effet, nous l’avons vu, la schizophrénie rassemble un groupe hétérogène de tableaux cliniques. Si la vision de Loch correspond particulièrement bien à la schizophrénie déficitaire, c’est certainement moins le cas de la schizophrénie paranoïde ou hébéphrénique. Mais cela est-il dû aussi par le fait que la schizophrénie déficitaire soit la plus proche du concept originel de schizophrénie ? Les formes paranoïde ou hébéphrénique… correspondent-elles à d’autres diagnostics proches ?

Les patients schizophrènes sont-ils moins chatouilleux ?

D’autres études questionnent le caractère psychotique de la schizophrénie, en particulier des travaux d’une nouvelle discipline, la psychiatrie computationnelle. Cette dernière se donne pour but de modéliser les troubles psychiatriques pour mieux en comprendre le fonctionnement biologique.

L’une des approches les plus courantes en psychiatrie computationnelle est de considérer le cerveau comme une machine bayésienne. Selon elle, notre perception du monde est modulée à la fois par les signaux sensoriels que nous percevons réellement (ce que nous voyons, entendons, sentons…) et par des croyances a priori/connaissances sur le monde qui nous entoure, selon des modèles internes que nous façonnons en permanence (et que nous corrigeons régulièrement en fonction des erreurs de prédiction).

Un bon exemple pour comprendre ce phénomène est celui de la chambre d’hôtel. Imaginez qu’en plein milieu de la nuit, vous avez soudainement envie d’aller aux toilettes. Vous prenez votre courage à deux mains et vous lever dans l’obscurité la plus totale. Vous ne faites alors pas le fier, et tâtonnez régulièrement avec vos mains pour suivre le contour du lit, puis de la table, pour enfin arriver à la porte des toilettes, selon le plan de la chambre que vous aviez en mémoire. Votre approche aurait été bien différente dans votre chambre à vous, que vous connaissez parfaitement : vous vous seriez levés, et sans rien toucher, vous serez dirigés vers la porte de la chambre sans aucune hésitation. Ainsi, dans la chambre d’hôtel, votre cerveau a priorisé les informations sensorielles (vos tâtonnements) par rapport aux croyances à priori (la représentation mentale de la chambre) car ces dernières étaient peu fiables. Dans votre chambre, l’inverse se produit : les croyances a priori étant très fortes, votre cerveau n’avait pas besoin des signaux sensoriels pour atteindre son but.

Dans la chambre d’hôtel, après s’être cogné 3 ou 4 fois le petit orteil dans le pied de la chaise, votre cerveau pourra mettre à jour (douloureusement) ses modèles internes pour que vous n’ayez aucun mal à l’éviter ensuite. Et après quelques nuit et l’augmentation de la précision de ces modèles, vous pourrez vous lever sans avoir à tâtonner.

Un phénomène similaire se passe pour les illusions d’optique. Contrairement aux hallucinations, qui sont des perceptions sans objet (on voit un éléphant rose qui n’existe pas dans la réalité), les illusions correspondent à des perceptions déformées de la réalité. Ces phénomènes s’expliquent particulièrement bien grâce aux hypothèses du cerveau bayésien.

L’illusion de l’échiquier est un bon exemple. Si vous regardez l’échiquier juste en dessous, vous n’aurez aucun mal à affirmer (et avec certitude !) que la case B est plus claire que la case A. Et cependant, si vous tracez un trait reliant les 2 cases, vous vous apercevrez… qu’elles ont la même couleur ! Cela peut s’expliquer par un poids important de vos connaissances à priori sur votre perception : vous savez que la case B est blanche, et la case A noire, alors que votre œil perçoit bien qu’il s’agit de la même couleur !

Illusion de l'équichier. Les cases A et B semblent de couleurs différentes, mais cela se révèle être une illusion si l'on trace un trait entre les deux.

Cependant, de nombreuses expériences montrent que les patients avec schizophrénie sont beaucoup moins sensibles aux illusions que la normale. Pour caricaturer, un patient avec schizophrénie n'aura pas de mal à affirmer que les cases A et B sont de la même couleur. Alors que la schizophrénie est le plus souvent décrite comme l’archétype du trouble psychotique, définit par une altération du rapport à la réalité du monde extérieur, l’expérience montre au contraire que ces patients sont beaucoup trop attachés aux perceptions brutes !

Nous pouvons comprendre les symptômes positifs de la schizophrénie grâce à la théorie du cerveau bayésien et du subtile équilibre entre croyances a priori et perceptions sensorielles. Par exemple, lorsque nous sommes témoins d’un accident de voiture, notre cerveau propose plusieurs hypothèses pour expliquer ce phénomène (qui représentent les signaux d’entrée) : le conducteur a grillé le feu, le piéton a traversé sans regarder, le chauffeur l’a fait exprès, ou encore c’est notre pouvoir divin de télépathie qui l’a provoqué. Cependant, ces hypothèses n’ont pas le même poids : il est plus probable que ce soit le chauffeur qui ait grillé le feu ou le piéton qui traverse au mauvais moment, et le cerveau privilégiera ces explications. Cependant, certains scientifiques décrivent dans le cerveau schizophrène un brouillage des croyances a priori : ainsi, les différentes hypothèses auront tendance à avoir un poids similaire, pouvant aboutir à sélectionner une explication erronée aux perceptions. C’est ainsi qu’on peut aboutir à des idées délirantes.

Ce symptôme peut être amplifié par un phénomène bien connu chez les patients schizophrène, un biais cognitif appelé jumping to conclusion, qui est définit par une certaine impulsivité dans le choix de la meilleure explication. Cela peut être compris en terme bayésien par une priorisation des informations d’entrée et un affaiblissement des croyances a priori. Cela revient à marcher avec certitude dans la chambre d’hôtel : le plus souvent, on se cogne ! De la même manière, le plus souvent le cerveau s’oriente précipitamment vers une conclusion aberrante, c’est-à-dire une idée délirante.

De la même façon, les hallucinations auditives (les plus fréquentes dans la schizophrénie) peuvent aussi se comprendre par un affaiblissement des croyances a priori et une saillance aberrante des signaux auditifs. En effet, nous avons tous cette petite voix intérieure qui nous parle de temps à autre, commente nos actes et nos pensées ou donne son avis. Notre petite voix intérieure. Dans la schizophrénie, le déséquilibre vers les signaux sensoriels (la voix intérieure) et l’affaiblissement des croyances a priori (son origine interne) peut aboutir à une conclusion aberrante : que cette petite voix provient de l’extérieur ou d’un autre !

Cette approche bayésienne est très séduisante mais il ne faut pas oublier qu’elle possède elle aussi ses limites, et qu’elle ne fait pas consensus, même parmi les chercheurs en psychiatrie computationnelle. Il existe d’autres approches permettant d’expliquer le syndrome positif et négatif, tout aussi prometteuses. Nous en parlerons probablement prochainement sur le blog !

Ainsi, on se rend compte que non seulement la schizophrénie n’est peut-être pas un trouble psychotique, mais qu’un changement de cadre conceptuel (ici, la psychiatrie computationnelle) permet de l’envisager très différemment. De nos jours, la plupart des cadres diagnostiques en psychiatrie datent au moins d’un demi-siècle. Il apparaît aujourd’hui nécessaire de les réformer, quitte à prendre du recul sur les anciennes classifications du siècle passé.

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SOURCES :

-          Loch, Alexandre Andrade. "Schizophrenia, not a psychotic disorder: Bleuler revisited." Frontiers in psychiatry 10 (2019): 328.

-          Grunze, Heinz, and Marcelo Cetkovich-Bakmas. "“Apples and pears are similar, but still different things.” Bipolar disorder and schizophrenia-discrete disorders or just dimensions?." Journal of Affective Disorders 290 (2021): 178-187

-          Wilson, Jo Ellen, et al. "Delirium." Nature Reviews Disease Primers 6.1 (2020): 1-26.

-          Beaumont, Sami. "La psychiatrie computationnelle: vers une nouvelle approche théorique de la psychopathologie." (2018): 91.

-          Friston, Karl J., et al. "Computational psychiatry: the brain as a phantastic organ." The Lancet Psychiatry 1.2 (2014): 148-158.

 

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- https://www.cairn.info/au-plus-pres-de-l-experience-psychotique--9782749211350-page-203.htm

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