Géopolitique de l'état limite
Le terme « borderline »
ou son équivalent français « état limite » n’est pas récent. Il a été
façonné par un psychanalyste, Adolf Stern, en 1938, pour qualifier certains de
ses patients qui semblaient souffrir d’une forme atténuée de schizophrénie, et
qui se trouvaient de facto à la limite entre la névrose (qui est, selon les
théories psychanalytiques, une souffrance psychique dont le sujet a conscience
et se plaint, et qui résulte d’un conflit intra-psychique) et la psychose (qui
caractérise un trouble mental qui altère le rapport du patient avec la
réalité). En 1968, on parle encore de « schizophrénie borderline »,
qui deviendra, lors de son intégration dans le DSM III (l’un des manuels
diagnostique de référence en psychiatrie) le trouble de la personnalité
borderline.
Par la suite, la définition, le
cadre conceptuel et la prise en charge des patients borderline va
progressivement s’éloigner de la psychanalyse. Aujourd’hui, de nombreux travaux
scientifiques nous permettent de mieux appréhender l’origine de ce trouble, de
déterminer le fonctionnement cérébral sous-jacent et d’imaginer des
thérapeutiques efficaces.
Le trouble de personnalité
borderline se caractérise par l’instabilité des relations avec les autres et de
l’image de soi, ainsi qu’un déséquilibre émotionnel et comportemental. Les
relations amicales et amoureuses sont marquées par une crainte excessive de
l’abandon, une hypersensibilité au rejet
et, paradoxalement, des histoires particulièrement intenses et instables qui
renforcent ces craintes. Le rapport à soi est lui aussi perturbé, en
particulier le sens de l’identité, qui peut s’accompagner dans les moments
d’instabilité, de symptômes dissociatifs (le patient se coupe alors de la
réalité extérieure) voire même d'idées ou interprétations paranoïdes –qui
rentrent dans le champ de la psychose que nous évoquions plus haut. Les
émotions sont particulièrement instables, avec des patientes qui peuvent
changer drastiquement et brutalement d’humeur, mais aussi ressentir un
sentiment de vide intérieur particulièrement douloureux. Enfin, le comportement
de ces patients est marqué par une grande impulsivité, en particulier pour les
comportements suicidaires ou d’automutilation.
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| La personnalité borderline tire souvent son origine d'un abandon ou de graves négligences dans l'enfance des patients (A). Elle se caractérise par une instabilité importante au niveau émotionnel (montagnes russes, B) et relationnelles (relations passionnées et rupture difficiles, crainte de l'abandon ; B). Ces personnes ressentent souvent un sentiment de vide intérieur (C) ainsi qu'un rapport au self perturbé (D, haut) pouvant même aller jusqu'à des phénomènes dissociatifs lors des moments de grande anxiété (D, bas). |
La personnalité borderline est
relativement commune autour de nous. Au cours de sa vie, c’est près de 6% de la
population qui recevront ce type de diagnostic. Ce mode de fonctionnement est
plus répandu chez les patients consultant un psychiatre : ainsi, la
prévalence de l’état limite grimpe jusqu’à près de 30% dans cette population.
La structuration de la
personnalité, normale ou pathologique, se déroule au cours de l’enfance ou de
l’adolescence. Il faut donc bien souvent se plonger dans ces âges là pour
trouver les origines de la personnalité borderline. Il est très communément
admis que des traumatismes infantiles, comme une carence affective majeure, une
agression (en particulier sexuelle) ou un viol représentent les facteurs de
risque principaux. Il ne s’agit cependant pas d’une condition nécessaire, et
l’absence de traumatisme infantile ne doit pas faire remettre en cause ce
diagnostic. Ainsi, une négligence de ses parents dans sa petite enfance, un
engagement fluctuant ou inexistant de ces derniers dans dans l’éducation de
leur enfant, ou au contraire une intrusion permanente, constituent aussi des
facteurs de risques non négligeables.
L’adolescence représente aussi une
période à risque, car il s’agit d’une période de remodelage intense de la
personnalité et de l’identité de manière générale. Enfin, si le trouble borderline
est un facteur de risque majeur d’autres troubles psychiatriques, comme la
dépression ou le trouble bipolaire, l’inverse est aussi vrai : la survenue
d’une dépression, de troubles anxieux ou d’addiction, s’ils surviennent au
cours de l’enfance ou l’adolescence, peuvent influencer la structuration limite
de la personnalité, chez les individus prédisposés.
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| Maturation cérébrale au cours de la vie. On remarque 2 périodes critiques : la petite enfance et l'adolescence. Elles sont marquées par des remaniements importants des circuits neuronaux (B), et en particulier une prolifération de synapses lors des premières années de vie, suivie d'un élagage synaptique lors de l'adolescence. Un traumatisme à ces périodes-là peuvent avoir de lourdes répercussions sur le modelage du cerveau et sur la personnalité en construction. Pour en savoir plus sur la maturation cérébrale, je vous renvoie vers cet article du blog. |
De façon surprenante, il apparaît
que le trouble borderline a une origine génétique non négligeable. Les études
portant sur des jumeaux semblent montrer une influence modérée de
l’environnement familial et au contraire une héritabilité (donc une
contribution de la part génétique) importante, estimée jusqu’à 70% ! Les
études génétiques de grandes ampleur (appelées les GWAS pour Genom Wide
Association Studies) ont mis en valeur de nombreux gènes impliqués dans le
trouble, mais qui en sont très peu spécifiques. En effet, ces gènes constituent
aussi des facteurs de risque de schizophrénie, de trouble bipolaire et de
dépression, et semblent donc plutôt représenter des facteurs de risques plus
généraux de troubles psychiatriques. Cependant, cette aspécificité pourrait
aussi être liée au fait que la personnalité borderline regroupe des symptômes
très hétérogènes, qui se retrouvent dans de nombreux autres troubles
psychiatriques.
Un phénomène similaire se retrouve
dans les études d’imagerie cérébrale. Ces dernières rapportent une altération
de plusieurs grands circuits cérébraux chez les patients borderline. Ces
derniers présentent par exemple des difficultés de mentalisation, c’est-à-dire
d'inférence des états mentaux (émotions, cognitions), des autres comme d’eux même. Ils ont tendance à
« hyper-mentaliser » les états mentaux d’autrui, et à être
hyper-vigilant dans la détection de stimuli sociaux (par exemple des signes
d’abandon). Ce type de comportement semble d’une part corrélé avec un défaut
d’activation du « cerveau social » (en particulier le sillon temporal
supérieur, sur le côté du cerveau), et d’autre part avec des connexions trop
intenses entre le cortex préfrontal et les régions émotionnelles cérébrales,
comme l’amygdale. Au contraire, ces patients ont de grosses difficultés
« d’auto-mentalisation » : il leur est très difficile de nommer
les émotions qu’ils expérimentent.
Les patients borderline peuvent aussi par moment se montrer particulièrement empathiques, voire sympathiques (dans le sens littéral, c’est-à-dire de ressentir les émotions de l’autre comme étant la leur) dans leurs relations. Ce type de fonctionnement serait lié à une hyperactivation de l’insula, une région cérébrale profonde. Ce phénomène est interprété comme le signe d’une interaction avec l’autre principalement dominée par les émotions, plutôt que par les cognitions, un phénomène marquant le fonctionnement limite. Le fonctionnement du cerveau borderline peut aussi être compris comme un déséquilibre entre le flux d’informations émotionnelles ascendantes (ou bottom-up) et le contrôle cognitif descendant (top-down) d’origine préfrontale.
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| Les études d'imagerie portant sur le trouble borderline ont mis en évidence l'implication des plusieurs aires cérébrales, comme le cortex préfrontal (A, rouge), le sillon temporal supérieur (A, vert) et plus largement le cerveau social, l'amygdale (A, violet) et enfin l'insula (B), un lobe cérébral situé dans les profondeurs de notre cerveau. |
Cependant, comme nous le disions
plus haut, ces découvertes d’imagerie apparaissent peu spécifiques du trouble
borderline et se retrouvent dans de nombreuses autres pathologies
psychiatriques. De plus, certaines caractéristiques du cerveau borderline
pourraient aussi être attribuables à l’état de stress post-traumatique, un trouble
psychiatrique secondaire à un traumatisme psychique (une agression par exemple)
et qui est très souvent retrouvé chez les patients borderline. Il est souvent
difficile de faire la part des choses.
Sur le plan hormonal, plusieurs
études montrent une dérégulation de la sécrétion de cortisol chez les patients
borderline, dont le rôle apparaît important dans la mise en place du trouble.
Les taux de cortisol semblent plus élevés que la normale, et sont corrélés à la
maltraitance dans l’enfance de ces personnes. De plus, il existe une réaction
paradoxale à l’administration (médicamenteuse) de cortisol. Normalement, son administration détériore notre capacité à former de nouveaux
souvenirs. Hors, cela semble être l’inverse chez les personnes borderline.
Ainsi, non seulement les taux de cortisol sont trop élevés, mais son action au
niveau de ses récepteurs est anormale.
Souvent, la prise en charge des
troubles de personnalité est considérée comme longue et parfois difficile.
Cependant, il existe de nombreux outils pour aider les patients borderline.
Beaucoup de patients reçoivent un traitement psychotrope, et on estime à 40% la
proportion de patients en recevant plus de deux ! Ces traitements, le plus
souvent des antidépresseurs, peuvent être utiles pour soigner une dépression ou
un trouble anxieux (qui arrivent respectivement chez 71% et 88% au cours de la
vie des patients borderline), mais ne s’attaquent pas au nœud central de la souffrance, à savoir leur fonctionnement habituel, leur personnalité.
La personnalité borderline
s’accompagne souvent de nombreux autres troubles psychiques. Il s’agit
principalement de dépression, de troubles anxieux, de syndrome de stress
post-traumatique, d’hyperactivité (TDAH : trouble de déficit attentionnel
avec/sans hyperactivité), des troubles des conduites alimentaires et
d’addictions. La prise en charge de ces comorbidités peut être compliquée et
l’action du thérapeute sera différente en fonction du type de trouble. Ainsi,
la prise en charge d’une dépression, d’un trouble anxieux ou d’une addiction
modérée passera au second plan par rapport à la prise en charge du trouble
borderline : ce dernier étant à l’origine de ces comorbidités, sa prise en
charge permettra une amélioration. Bien entendu, il ne s’agit pas de dire qu’il
ne faut pas traiter une dépression chez un patient borderline ; mais il ne
faut pas attendre la résolution de l’épisode dépressif ou du trouble anxieux
pour prendre en charge la personnalité, car on n’arrivera pas à une résolution
satisfaisante si on ne s’attaque pas à son origine !
C’est d’ailleurs en partant de ce
constat que Jeffrey Young, un psychologue américain, a développé une approche
originale pour la prise en charge des patients borderline et des troubles de
personnalité de façon plus générale : la thérapie des schémas. Il s’était
aperçu que les thérapies cognitivo-comportementales, qu’il pratiquait,
n’étaient pas pleinement efficaces sur les patients avec des troubles de
personnalité. Il développa donc un nouveau cadre conceptuel et thérapeutique
pour aider au mieux ses patients.
La thérapie des schémas
Le modèle proposé par Young repose
sur une notion centrale : la personnalité anormale que l’on observe chez
l’adulte provient de la mise en place de schémas au cours de la petite enfance,
qu’il appelle les schémas précoces inadaptés. Un schéma, selon sa conception,
est un ensemble de pensées, d’émotions, de souvenirs et de sensations
corporelles qui dicte notre façon de percevoir le monde ou d’interagir avec les
autres. On peut imaginer ces schémas comme des briques élémentaires de personnalité.
Lorsqu’un enfant ou un adolescent
souffre de carences affectives, lorsqu’il est maltraité ou négligé, s’il est
victime de traumatisme, il peut développer des schémas précoces qui vont
influencer la structuration de sa future personnalité d’adulte. Par exemple, un
enfant maltraité par un parent pourra développer un schéma de Méfiance/Abus. Le
climat très délétère dans lequel il va se développer pourra le marquer à vie.
Devenu adulte, il s’attendra systématiquement à ce que les autres personnes le
maltraitent, l’humilient ou profitent de lui. Ces expériences de vie négatives
précoces vont donc profondément influencer la manière de voir le monde et les
interactions du petit enfant.
La thérapie des schémas a pour
objectif de détecter, de comprendre et de corriger ces schémas dysfonctionnels,
responsables d’une grande souffrance. Pour cela, les thérapeutes utilisent
diverses techniques, cognitives émotionnelles ou comportementales, destinées à
combattre le schéma, à déconstruire ces types de fonctionnement pour les
reconstruire d’une autre manière.
 |
| Deux grandes notions de thérapie des schémas. Le schéma correspond à un ensemble de pensées, d'émotions, de souvenirs et de sensations corporelles, mais ne se caractérise pas par des comportements, qui dépendent du style d'adaptation, grossièrement la façon dont le patient réagit face à son schéma. Pour en savoir plus la thérapie des schémas, je vous encourage à lire cet article du blog. |
Cependant, Young a vite compris que
cette approche par schémas n’était pas pratique avec les patients borderline.
Et pour cause : en séance, un grand nombre de schémas s’activent
massivement. Ils peuvent être très variables et changeants. C’est ainsi qu’il a
développé une nouvelle approche, centrée cette fois sur les modes.
Un mode correspond à un ensemble de
schémas activés à un moment donné. En effet, les schémas peuvent s’activer dans
certaines circonstances, et rester latent à d’autres moments. Par exemple, un
schéma d’Abandon peut être latent et s’activer fortement dans certaines
situations (lors d’une rupture amoureuse) et rester inactif le reste du temps.
Si on prend comme analogie un piano, les schémas seraient les touches (mais il
existe moins de schémas) et les modes les différents accords que l’on peut
jouer. Il est plus facile d’écouter et d’analyser un morceau en se concentrant
sur les accords plutôt que de se focaliser sur chacune des notes !
Certains schémas s’activent souvent ensemble, et le mode correspond à une
attitude particulière, un style d’interaction propre, des besoins et des
attentes bien définis, un style émotionnel distinct.
Young pense l’articulation des
modes comme différentes facette de la personnalité d’une même personne. Il
place d’ailleurs le trouble borderline dans un continuum qui va jusqu’au
trouble de personnalité multiples. Chez les patients borderline, ces
personnalité multiples sont simplement moins « dissociées ».
On peut discerner dans la
personnalité borderline 5 grands modes, qui ont chacun leurs problématiques,
leurs attentes et leurs besoins. Ils représentent autant de pays qui
interagissent selon des lois géopolitiques complexes au sein du continent
borderline.
Il y a tout d’abord un pays très
instable, l’Enfant Abandonné, qui souffre de l’absence de dirigeant stable, et
qui, depuis sa création, constamment attaqué par ses voisins. Le pays se
cherche désespérément un leader qui pourrait l’apaiser, qui pourrait lui
permettre d’interagir convenablement avec les pays des autres continents. Dans
son histoire, jamais aucun président n’a duré suffisamment longtemps pour
sortir son pays de l’instabilité. Le pays envoie régulièrement des SOS, des
demandes de soutien aux pays extérieurs, aux autres continents. Il a besoin
d’aide !
Pour le patient, le mode Enfant
Abandonné pourrait aussi correspondre à un vaste océan sur lequel il navigue
sans pouvoir trouver de port d’attache. Il représente l’enfant qui a été
abandonné, négligé ou maltraité, qui recherche désespérément un personnage
parental fiable auquel s’attacher (les siens étant dysfonctionnels), qui pourra lui permettre de combler de
manque affectif terrible qui le ronge. C’est lui qui fait des efforts démesurés
pour éviter qu’on l’abandonne de nouveau, et qui tire le signal d’alarme dès
qu’un soupçon d’abandon pointe à l’horizon.
Il y a aussi le pays Parent
Punitif, celui-là même qui déclare régulièrement la guerre à l’Enfant Abandonné
(particulièrement lorsqu’il envoie des signaux de détresse), bien que celui-ci
soit incapable de se défendre. Chez un patient, ce mode correspond à
l’internalisation du discours et du comportement parental, de ce parent même
qui avait été si maltraitant/négligeant/distant. Ce mode s’active pour punir le
patient car il a fait quelque chose de « mal », comme exprimer ses
émotions ou ses sentiments, à l’instar de la réaction parentale face à ces
situations au cours de l’enfance. En séance, ce mode se traduit par des propos
très durs des patients envers eux même. Cela peut aller jusqu’à des comportements
auto-agressifs (scarifications, tentatives de suicide), à but punitif.
Il existe aussi un pays Enfant
Coléreux, dont le leader, certes motivé par de bonnes intentions (protéger son
allié Enfant Abandonné) attaque tout ce qui passe à portée de missile, les
méchants comme les gentils. Pour le patient, ce mode correspond à l’enfant qui
exprime sa détresse devant le manque affectif dont il souffre. Cependant, cette
colère est tellement intense qu’il n’arrive pas à l’exprimer de manière
contrôlée, et elle déborde !
Il existe enfin 2 grandes
organisations internationales pour gérer cette géopolitique explosive. D’une
part, il y a l’OTAN, ou Protecteur Détaché, qui dans cette réalité alternative
n’intervient pas au sein des principaux belligérants, mais surtout militarise
les frontières, les rend imperméables, aussi bien entre les pays qu’avec les
autres continents. Dès qu’un signe de conflit apparaît, il tente de verrouiller
toutes les frontières pour éviter un embrasement, sauf qu’il verrouille aussi
toute communication avec les autres continents. Aucune aide humanitaire, aucun corridor n'est désormais envisageable !
Beaucoup de patients passent la
plupart de leur temps dans le mode Protecteur Détaché. Ce mode leur permet
d’éviter la souffrance insupportable de l’Enfant Abandonné notamment, mais il
les éloigne aussi de leur propre personnalité et de l'aide du thérapeute. C’est le vaste Sahara,
caractérisé par la sensation de vide, voire même jusqu’à la dépersonnalisation.
Enfin, il y a l’ONU. Ou plutôt,
chez les patients borderline, la Société des Nations, cet embryon d’ONU dont
les pouvoirs presque inexistants n’avaient pas pu empêcher l’embrasement de la
seconde guerre mondiale. Cela correspond au mode Adulte Sain, qui caractérise
un fonctionnement adulte normal mais qui est très déficient dans la
personnalité borderline.
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| Il existe 5 grands modes dans la thérapie des schémas. Certains sont normaux (Adulte Sain) mais parfois uniquement pendant l'enfance (les modes de l'Enfants) et deviennent pathologiques lorsqu'ils persistent à l'âge adulte. D'autres sont toujours pathologiques (Protecteur détaché et Parent punitif). |
Ainsi, pour illustrer un petit peu
plus cette géopolitique à la lumière des (tragiques) évènements actuels, le
peuple ukrainien serait l’Enfant Abandonné, Poutine le Parent Punitif, le
président Zelinsky l’Adulte Sain, l’OTAN et l’Union Européenne le Protecteur
Détaché. Au vue de ses récentes déclarations, le président Biden endossera-t-il
le rôle de l’Enfant Coléreux ?
En thérapie des schémas, le rôle du thérapeute
est multiple, adapté à chaque mode, chaque pays. Son objectif principal est de
renforcer l’ONU, l’Adulte Sain, seul capable de remettre de l’ordre dans tout
ce bazar. Mais cela ne se fait pas seul. Le thérapeute va aussi s’atteler à
mettre des limites à l’Enfant Coléreux, lui imposer des règles pour qu’il
arrête d’envoyer des missiles à tout-va lorsqu’il se sent menacé. Il va
discuter avec le peuple de l’Enfant Abandonné et le guider vers une présidence
apaisée. Il va tranquilliser le Protecteur Détaché, voire négocier avec lui
pour qu’il baisse la garde pendant les séances. Enfin, il va chercher à vaincre
le Parent Punitif.
Pour le reformuler autrement, les
objectifs d’une thérapie des schémas centrée sur les modes sont globalement de
rassurer l’Enfant Vulnérable, d’aider l’Enfant Coléreux à exprimer sa colère et
lui fixer des limites, à rassurer le Protecteur Détaché pour pouvoir accéder
aux émotions, combattre et vaincre le Parent Punitif, et renforcer l’Adulte
Sain. Ce travail nécessite une forte implication du thérapeute qui va devenir,
dans le cadre définit par la thérapie, un substitut parental partiel au
partiel : c’est le reparentage partiel. Le but initial de la thérapie des
schémas est de créer un lien d’attachement suffisamment sécure pour pouvoir
passer les défenses du Protecteur Détaché et rassurer ainsi l’Enfant Abandonné.
Il s’agit d’une thérapie longue, qui dure la plupart du temps plusieurs années,
mais qui est efficace !
Ce qu’il se passe en Ukraine, c’est
une Thérapie des Schémas à l’échelle mondiale !
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| Déroulement de la thérapie des schémas. Elle se compose de 4 grandes phases qui se suivent mais qui peuvent plus ou moins de superposer. Ainsi, il faudra généralement avancer suffisamment au niveau cognitif pour passer ensuite au travail émotionnel puis comportemental. La relation thérapeutique est fondamentale au cours de la thérapie, le lien avec le patient étant la base de tout travail ultérieur. |
Cette métaphore de la géopolitique
de l’état limite a ses carences et ses inconvénients. Tout d’abord, il ne
faudrait surtout pas croire que les mécanismes qui sous-tendent ces relations
internationales sont conscientes, comme cela le laisse peut-être supposer. De
plus, chaque mode ne constitue pas une mini-société. La métaphore s’applique
aux relations internationales mais ne concerne pas la vie politique à
l’intérieur des différents pays. Ce n’est pas la faute du peuple Enfant
Abandonné s’il n’a pas de président stable ! Enfin, cette métaphore ne
prend pas en compte certains aspects de la thérapie. Le combat contre le Parent
Punitif reste essentiellement mental, imaginaire. Il ne s’agit pas d’aller se
battre contre son parent, même si celui-ci a été maltraitant ! La thérapie propose au contraire un travail d’imagerie mentale, de visualisation, qui se prolonge
exceptionnellement par une confrontation (verbale !) avec le parent en
question, toujours après en avoir longuement discuté avec le thérapeute.
De plus, il existe d’autres
thérapies validées dans la prise en charge des états limites, qui ne font pas
du tout appel aux modes et aux schémas. Une quinzaine de thérapies différentes
ont prouvé leur efficacité dans au moins 1 essai clinique. Cependant, on peut
recenser 4 approches dont l’efficacité est particulièrement démontrée. On peut
nommer la thérapie basée sur la mentalisation, qui cherche à renforcer cette
capacité. Il existe aussi la thérapie centrée sur le transfert, d’origine on
l’aura compris plutôt psychanalytique/psychodynamique et qui se focalise en
partie sur les mouvements psychiques et relationnels au sein de la relation
thérapeutique. Enfin, l’approche sans doute la mieux validée reste la thérapie
comportementale dialectique, qui mélange des TCC avec une philosophie
dialectique (du juste milieux) et bouddhique.
Toutes ces thérapies, ainsi que la
thérapie des schémas, ont prouvé leur efficacité au sein d’essais cliniques
fiables. Associées parfois à la prescription de médicaments, elles représentent
des outils puissants pour aider les patients avec un trouble de personnalité
borderline.
SOURCES :
-
Gunderson, John G., et al. "Borderline personality disorder." Nature
Reviews Disease Primers 4.1 (2018): 1-20.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Borderline_personality_disorder#History
- https://fr.wikipedia.org/wiki/N%C3%A9vrose
- https://fr.wikipedia.org/wiki/Psychose#Psychanalyse
- Young, Jeffrey E., Marjorie E. Weishaar, and Janet S. Klosko. La
thérapie des schémas: approche cognitive des troubles de la personnalité. De
Boeck Supérieur, 2017.
- Prada, P., Guenot, F., Charbon,
P., Kolly, S., Perroud, N. (2015). 'Thérapies actuelles du trouble de
personnalité borderline', Rev Med Suisse 2015; volume 1. no. 486, 1686 – 1690
- https://www.cairn.info/revue-l-information-psychiatrique-2016-2-page-99.htm
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2590241519300960
- https://fr.wikipedia.org/wiki/Th%C3%A9rapie_comportementale_dialectique#
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