Que sont devenus les survivants du 11 septembre ?
Le 11 septembre 2001, Mr G., un consultant en management,
arrive comme chaque matin dans son bureau, au 90ème étage de la tour
Nord du World Trade Center, à New York. C’est alors qu’il entend une énorme
explosion : un avion vient de percuter la tour, une dizaine d’étages plus
bas. En catastrophe, il faut évacuer ! Descendre le plus vite possible les
milliers de marches qui le séparent de la terre ferme, quitter cet enfer. Juste
avant de s’engouffrer dans la cage d’escalier, une figure, brûlée, cherche de
l’aide. Poussé par son instinct de survie, il s’en détourne et quitte la tour
peu de temps avant qu’elle ne s’effondre, non sans aider à évacuer une autre personne
blessée en la portant sur son dos.
Au lendemain des attentats du World Trade Center, les
autorités américaines mirent en place un vaste programme de prise en charge des
séquelles psychologiques. Ce programme propose une prise en
charge facilitée pour les témoins ou les victimes de ces atrocités, mais aussi
plusieurs projets de recherche pour comprendre l’évolution de ces patients au
cours du temps.
Ce n’est qu’en 2003 que Mr G. consulta dans ce type de
centre. Il a alors cette impression étrange de revivre, sans le vouloir, les
souvenirs traumatisants des attentats. En pleine rue ou dans son salon, il est
brutalement, sans qu’il puisse le contrôler, plongé à nouveau dans cette
terrible matinée ! Plus qu’un souvenir, c’est cette impression de revivre
la scène qui est extrêmement douloureux. Ces souvenirs continuent de le hanter
la nuit, marquée par des cauchemars incessants. Autant de signes évocateurs
d’un état de stress post traumatique (ou PTSD pour l’acronyme anglais).
Le PTSD a été décrit pour la première fois par des
psychiatres américains chez des vétérans de la guerre du Vietnam, hantés par
les horreurs qu’ils avaient vues sur le champ de bataille. Il apparait pour la
première fois dans le DSM 3 (le manuel de référence des diagnostics
psychiatriques) en 1980, et peut concerner les militaires comme les civils,
victimes d’agression ou de viol. Le symptôme clé du PTSD est alors la
reviviscence traumatique, le fait d’être plongé de façon soudaine et incontrôlée
dans le souvenir du traumatisme. Ils peuvent prendre la forme de cauchemars la
nuit. Le PTSD est alors pensé comme une réponse normale à un évènement
anormalement traumatisant.
Cependant, on se rend compte au cours des années suivantes
qu’une petite partie seulement des victimes de traumatismes psychiques
développent ensuite un PTSD. Ainsi, il ne peut être simplement appréhendé comme
une réponse normale face à un évènement extraordinaire : il constitue en
soi un trouble psychiatrique.
La définition du PTSD évolue sensiblement au cours des
versions ultérieures du DSM. Dans le DSM 4 (publié en 1994), le PTSD est décrit
comme un syndrome dynamique et évolutif. Les psychiatres mettent alors en avant
les réactions que peuvent engendrer de tels souvenirs traumatiques, en
particulier les comportements d’évitement : le patient fuit tout indice
pouvant déclencher l’apparition d’une reviviscence. Cela peut aboutir à un
isolement important, tant dans la sphère sociale que professionnelle. La
définition du DSM 4 intègre aussi l’hypervigilance anxieuse : le patient
devient ultra-sensible à toute menace potentielle, et scrute son environnement
en permanence dans l’attente d’un danger imminent.
Ces réactions face au souvenir traumatique peuvent varier
dans le temps, tout comme l’intensité ou la fréquence des reviviscences. Le
diagnostic de PTSD a, depuis le début, une composante temporelle essentielle.
Les symptômes doivent évoluer depuis au moins 1 mois depuis le
traumatisme : avant, on considère qu’il s’agit d’un état de stress aigu,
une réaction plus ou moins physiologique en réaction à un évènement
traumatisant. Mais le PTSD peut se déclarer bien plus tard, à l’instar de Mr G.
dont nous parlions plus haut.
La cinquième et dernière version du DSM intègre dans la
définition du PTSD un syndrome dépressif. L’évolution des critères
diagnostiques du PTSD reflète l’avancée des connaissances en traumatologie,
mais aussi des différences conceptuelles qui persistent actuellement. Il existe
plusieurs autres systèmes de classification des troubles psychiatriques, comme
la CIM-10 (et désormais 11ème version), éditée par l’OMS. Ces
modifications et différences dans la définition même du trouble peuvent être
problématiques. Ainsi, seulement un tiers des patients remplissent les critères
diagnostiques du DSM-4, du DSM-5, de la CIM-10 et de la CIM-11 simultanément. Cela nous
montre bien, malgré l’intérêt que peuvent avoir ces classifications, leurs
limites importantes.
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| Symptômes du PTSD. |
Le PTSD peut être envisagé comme une anomalie de la mémoire
du traumatisme. De nombreuses études ont montré que l’hippocampe, une structure
cérébrale située au niveau du lobe temporal (juste derrière les oreilles) et
essentielle à la formation des souvenirs, était dysfonctionnel chez les
individus souffrant de PTSD. Cependant, cela ne semble pas être une
conséquence, mais l’une des causes du développement du PTSD. Ainsi, lors d’un
évènement traumatisant comme les attentats du World Trade Center, les individus
ayant un petit hippocampe semblent plus à risque de développer un PTSD que leurs
homologues à l’hippocampe volumineux.
Les études plus récentes ont élargi leur champ de recherche
et se concentrent désormais sur un ensemble de circuits cérébraux en rapport
avec l’hippocampe, incluant notamment l’amygdale, une région proche de l’hippocampe
et codant pour l’intensité émotionnelle d’une situation ou d’un souvenir, et le
cortex préfrontal, situé à l’avant de notre cerveau dont il joue le rôle de
chef d’orchestre.
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| L'hippocampe est une structure cérébrale localisée dans les profondeurs du lobe temporal (A et B, en turquoise). Il tient son nom de sa forme spiralée qui le fait ressembler à l'animal marin. Il est essentiel dans la formation de nouveaux souvenirs. Le cortex préfrontal est indiqué en rouge (A). |
Il semblerait que dans le PTSD, le dysfonctionnement de ces
régions puisse expliquer les reviviscences anxieuses. Les études d’imagerie ont
mis en évidence, lorsque ces patients sont à nouveau soumis à leur souvenir
traumatique, une hyperactivation de l’amygdale associée à un manque d’action du
cortex préfrontal. Ce dernier est normalement capable d’inhiber l’amygdale,
pour en contrôler son activité. Ainsi, lorsque le cortex préfrontal est
défaillant, il n’est pas capable de limiter l’activité amygdalienne, qui
s’embrase ! C’est cette hyperactivité de l’amygdale qui serait à l’origine
des reviviscences particulièrement douloureuses pour les patients. Le but de
certaines psychothérapies (comme les TCC) consiste à renforcer l’action du
cortex préfrontal, à le « remuscler » pour qu’il soit capable de
contenir (tant bien que mal) l’incendie amygdalien.
L’origine de ce dysfonctionnement, selon certains
chercheurs, serait hormonale. Lors d’une situation traumatisante, deux grandes
substances sont sécrétées dans l’organisme : d’une part, le cortisol,
dénommée de manière très réductrice comme l’hormone du stress, et d’autre part
l’adrénaline. Ces deux substances ont tendance à se contrôler
mutuellement : le cortisol peut inhiber la sécrétion d’adrénaline et
vice-versa. Le cortisol peut aussi contrôler sa propre sécrétion -ce qu’on appelle
un feedback négatif, un mécanisme très commun dans les systèmes biologiques,
qui empêche l’emballement de la sécrétion en question.
De nombreuses études mettent en évidence, dans le PTSD, un
manque de cortisol associé à un excès d’adrénaline. Le manque de cortisol
pourrait être expliqué par un feedback particulièrement puissant chez ces
individus. Certains chercheurs pensent d’un tel déséquilibre, lors de
l’évènement traumatique, pourrait aboutir à la formation des souvenirs
pathologiques. Le cortisol manquant ne pourrait pas freiner la sécrétion
massive d’adrénaline lors du traumatisme (ce qui est une réaction adaptée de
l’organisme, nécessaire à sa survie), qui endommagerait alors les circuits
cérébraux dont nous parlions plus haut.
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| Chez un individu normal (A), cortisol et adrénaline s'équilibrent lors d'un évènement traumatique; En revanche, chez les individus prédisposés, le feedback du cortisol (flèche rouge) est anormalement puissant, aboutissant à une diminution du taux de cortisol et en réponse une majoration des taux d'adrénaline lors d'un traumatisme, pouvant aboutir à la formation de souvenirs pathologiques. |
En accord avec cette théorie, plusieurs équipes de
psychiatres tentent de prévenir le développement d’un PTSD en administrant,
lors d’un traumatisme, du cortisol ou un bêta-bloquant (un médicament capable
de bloquer l’adrénaline), pour ainsi rétablir la balance. Cependant, les résultats
de ces études sont contrastés.
Les mécanismes étant globalement similaires lors d’une
reviviscence ou d’un rappel du souvenir traumatique, d’autres psychiatres
tentent une approche semblable chez les patients ayant un PTSD déjà installé.
C’est le cas par exemple de l’équipe française qui suit les victimes des
attentats du Bataclan, dont nous parlions dans un précédent article.
Nous l’avons vu plus haut, le PTSD regroupe un ensemble de
symptômes dont les reviviscences, les cauchemars traumatiques, l’évitement des
indices pouvant le rappeler, l’hypervigilance constante et le syndrome
dépressif sont les plus emblématiques. Mais chez certains patients, les
manifestations cliniques peuvent être très différentes. Ils peuvent souffrir de
formes dites « dissociatives » de PTSD. Les reviviscences ne seront
pas alors vécues comme une plongée incontrôlée dans le souvenir traumatique,
mais comme une sorte de déconnexion avec leur corps (ou dépersonnalisation, la
sensation de ne plus vraiment être dans son corps) ou l’environnement extérieur
(ou déréalisation, au cours de laquelle le monde autour de nous semble irréel,
comme dans un film).
Le fonctionnement cérébral de ces patients diffère largement
des autres victimes de PTSD. Il est en fait à l’opposé de ceux-ci ! Leur
cortex préfrontal est hyperactif lorsqu’ils sont confrontés au souvenir
traumatique, alors que l’amygdale est elle complètement éteinte. Il en résulte
un détachement émotionnel majeur qui, cliniquement, peut prendre la forme d’une
dissociation.
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| Il existe 2 grandes formes de PTSD. D'une part, une forme "classique", caractérisée par les reviviscences et l'hypervigilance notamment, et d'autre part la forme "dissociative", caractérisée par les phénomènes de déréalisation ou de dépersonnalisation. Ces 2 formes reposent sur des bases neuronales opposées. Edit : stricto-sensu, la structure indiquée comme étant l'amygdale correspond à l'hypophyse, une petite glande située toute proche de l'amygdale. |
Ces différences marquantes dans l’expression et les
symptômes d’un PTSD mettent particulièrement bien en évidence l’hétérogénéité
de ce diagnostic : il n’existe pas un, mais des PTSD ! Le progrès des
connaissances dans ce domaine permettra d’affiner de plus en plus le
diagnostic, et d’étudier séparément ces différentes formes cliniques qui
semblent reposer sur des mécanismes physiopathologiques très différents. Leur
compréhension est capitale car ces formes cliniques nécessitent probablement
des approches thérapeutiques spécifiques.
Le PTSD peut ainsi être envisagé comme un trouble de la
régulation émotionnelle. D’une part, de nombreux patients présentent une
régulation émotionnelle déficiente : ils souffrent alors de reviviscences
et de cauchemars traumatiques. D’autre part, certains patients souffrent d’un
hyper-contrôle émotionnel, qui se manifeste par un détachement pouvant aller jusqu’à la dissociation.
Jusqu’à maintenant, au niveau cérébral, nous avons
principalement évoqué les boucles dites fronto-limbiques, un vaste circuit
neuronal mettant en lien le cortex préfrontal avec l’amygdale ou l’hippocampe.
Mais certains chercheurs tentent d’expliquer les mécanismes cérébraux du PTSD
en fonction d’autres circuits cérébraux.
Le réseau exécutif central relie des régions préfrontales
(en particulier le cortex préfrontal latéral et le cortex pariétal). Il est
particulièrement impliqué dans la plupart des tâches cognitives, mais aussi
dans le contrôle des pensées, des émotions et des comportements. Au contraire,
le réseau du mode par défaut, qui regroupe le cortex préfrontal médial et
d’autres régions pariétales, s’active lorsqu’on est au repos et qu’on laisse
nos pensées vagabonder sans but. Ces deux réseaux fonctionnent de façon
alternées : lorsque l’un s’active, l’autre s’éteint. Par exemple, la
réalisation d’une tâche cognitive (comme lire cet article) nécessitera
l’activation du réseau exécutif central et l’extinction du mode par défaut.
Un troisième réseau, dit de la saillance, permet de détecter les stimuli (externes ou internes) particulièrement importants pour notre organisme et qui nécessitent une adaptation comportementale. Ce circuit neuronal, qui regroupe l’insula et le cortex cingulaire, permet aussi d’orienter le fonctionnement cérébral global entre le réseau exécutif central et le mode par défaut.
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| On peut envisager le PTSD comme une partie de tennis entre 2 grands réseaux cérébraux : celui du mode par défaut (activé dans les processus d'introspection par exemple) et le réseau exécutif central (activé dans le contrôle des émotions, pensées ou comportements), arbitré par le réseau de saillance, qui détecte les stimuli pertinent pour l'individu. |
On peut relier différents symptômes du PTSD aux
dysfonctionnements de ces trois grands réseaux, comme l’hypervigilance (pour le
réseau de la saillance) ou les divers troubles cognitifs (pour le réseau
exécutif central). L’insula est par ailleurs une région particulièrement
intéressante dans le PTSD : en effet, outre sa participation dans le
réseau de la saillance, elle représente une différence marquée entre les
différentes formes cliniques de PTSD : elle est hyperactive dans les
formes « classique », mais inhibée dans les formes dissociatives.
Après les attentats du World Trade Center, un suivi psychiatrique régulier chez les survivants qui le souhaitaient permit de détecter la survenue de PTSD. Les études se basant sur ce suivi sont très intéressantes. Elles montrent un effet géographique sur la survenue du PTSD : ainsi, les personnes vivant au plus près des tours jumelles (les points de référence de ces études étant la 110ème rue et la 14ème rue) étaient plus à risque d’en développer un dans les mois ou années qui suivirent, probablement car ils avaient été globalement plus exposés aux évènements traumatiques. Les populations immigrées (certaines études portant sur la communauté chinoise new-yorkaise) et les femmes étaient aussi plus à risque de PTSD. Cependant, l’effet du sexe peut être différent en fonction des populations étudiées : par exemple, il n’était pas retrouvé dans la communauté asiatique. Le risque supplémentaire des populations immigrées peut aussi être compliquée à interpréter correctement : il s’agit de personne globalement plus vulnérables, en particulier sur le plan social, qui consultent moins et sont globalement moins bien pris en charge –typiquement en psychiatrie, du fait d’une barrière de la langue. C’est par exemple le cas de Mr B., un immigré espagnol de 40 ans qui participa au nettoyage de l’amiante sur le site de Ground Zero, jusqu’à ce que l’échafaudage sur lequel il travaillait s’écroule brutalement sous lui en novembre 2001. Il fut très traumatisé, mais reçut une prise en charge psychologique uniquement lorsqu’il fut pris en charge par le programme de suivi, où des psychologues et psychiatre de langue espagnole étaient disponibles –il ne parlait pas un mot d’anglais.
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| Le lieu d'habitation représentait un facteur de risque de PTSD lors des attentats du World Trade Center; Il était plus élevé chez les personnes vivant au sud de la 110ème rue, et encore plus élevé au sud de la 4ème rue (traits rouges). |
Le programme de suivi mis à place a malheureusement connu
quelques ratés. En effet, du fait des règles contraignantes américaines,
l’accès à certains traitements n’a pas pu être possible. Aujourd’hui, le PTSD
se traite le plus souvent en associant une psychothérapie, dont les TCC, l’EMDR
ou les thérapies d’exposition sont les mieux validées, à un traitement
pharmacologique, le plus souvent un antidépresseur. Beaucoup de survivants du
11 septembre ont pu avoir une psychothérapie, mais peu ont pu bénéficier d’un
traitement pharmacologique, ce qui constitue une perte de chance pour beaucoup
d’entre eux.
La plupart des psychothérapies reposent sur une
confrontation contrôlée aux souvenirs traumatiques, pour apprendre à les
inhiber. En gros, muscler son cortex préfrontal pour qu’il agisse plus
efficacement sur les régions émotionnelles du cerveau. Ce type de thérapie est
efficace, mais il ne s’attaque pas directement au souvenir traumatique, qui
reste présent. Il ne tue pas le chien enragé, mais lui met une muselière –ce qui
est déjà pas mal !
D’autres types de thérapies, dont l’efficacité est encore en
cours d’exploration ou débattue, tentent d’aller plus loin en modifiant la
nature même du souvenir traumatique. Comme nous l’avons dit plus haut, le PTSD
est un trouble de la mémoire : le souvenir du traumatisme est encodé de
manière trop intense, si bien qu’il revient de façon incontrôlée et trop
intense à la conscience par la suite. Mais lorsque ce souvenir revient en
mémoire, il devient, pendant un cours moment, malléable.
L’EMDR est une thérapie du PTSD qui s’appuie justement sur
cette malléabilité du souvenir lors de son rappel. Son mécanisme d’action n’est
pas clairement élucidé, et son efficacité reste débattue. Mais en théorie, le
but de l’EMDR est de rappeler le souvenir à la conscience du patient, tout en
atténuant la charge émotionnelle qui lui est associée grâce à la réalisation de
mouvements oculaires réguliers (EMDR signifie Eye Mouvment Desensitization and
Reprocessing). Ainsi, le souvenir rappelé sera de nouveau encodé, à la
fin de la séance, avec une charge émotionnelle (et donc traumatique) moindre.
D’autres prises en charge, associant une psychothérapie et
la prise de bêta-bloquant, tentent elles aussi de modifier les souvenirs
traumatiques. Ces approches sont à l’étude, en particulier sur une cohorte de
survivants des attentats du Bataclan. Nous en parlions dans un article de blogprécédent.
En théorie, la prise en charge d’un PTSD est pensée pour
être assez brève, de l’ordre de quelques mois. Cependant, en pratique, ces
prises en charge sont beaucoup plus longues, et s’étalent le plus souvent sur
plusieurs années.
Il faut aussi bien avoir en tête que le PTSD n’est pas le
seul trouble psychiatrique post-traumatique ! Si on parle essentiellement
de lui quand on fait référence aux attentats du 11 septembre ou du Bataclan par
exemple, les victimes peuvent développer de nombreux autres troubles, plus ou
moins indépendamment du PTSD, comme une dépression, un trouble anxieux ou une
phobie. C’est le cas par exemple de Mr W., un homme de 45 ans qui s’était porté
volontaire pour la recherche des corps dans les décombres du World Trade
Center. Par la suite, il souffrit pendant de nombreuses années de dépression et
fut pris en charge par le programme de suivi.
Les répercussions psychologiques du traumatisme peuvent
aussi prendre la forme de troubles dits somatoformes ou d’un trouble conversif
–ce qu’on appelait auparavant l’hystérie, et qui grossièrement exprime une
souffrance psychique au travers de symptômes physiques, en particulier
neurologiques. Il faut cependant rester très prudent avec ce diagnostic, comme
le rappelle l’histoire de Mr B., un homme de 42 ans présent dans le hall de la
Tour Nord lorsque l’avion la percuta. Il fut très traumatisé par l’attentat, et
développa une grande culpabilité par la suite malgré un comportement héroïque.
En effet, il avait aidé à l’évacuation d’une jeune femme en la portant sur son
dos, mais ne l’avait pas aidé à trouver son frère dans la tour en feu. Dans les
semaines qui suivirent, il commença à se plaindre de curieux symptômes, comme
une paralysie du côté gauche, des difficultés à parler ou des troubles de la
vision, qui fluctuaient dans le temps et disparaissaient après quelques jours.
Un trouble conversif fut évoqué, jusqu’à ce qu’il soit pris en charge en 2004
par les équipes de psychiatres du programme de soutien, qui poussèrent plus
loin les examens neurologiques et qui découvrirent que cet homme était en
réalité atteint d’une sclérose en plaque !
De nombreux troubles psychiatriques se surajoutent au PTSD.
C’est le cas par exemple de la dépression, et encore plus d’addictions –alcool,
drogues, jeux… Il est capital de savoir détecter ces troubles car ils
requièrent des prises ne charges spécifiques qui ne sont pas exactement les
même que pour le PTSD.
Un tel traumatisme peut aussi faire décompenser des
individus présentant une certaine fragilité, et ainsi révéler un trouble
psychiatrique latent, comme un trouble bipolaire –qui se caractérise par une
instabilité de l’humeur, qui peut varier du très bas (la dépression) au très
haut (la manie). Un individu fortement prédisposé peut avoir les ressources
psychiques pour compenser son trouble pendant un temps, mais un évènement aussi
traumatique qu’un attentat peut dépasser ses capacités d’adaptation, et révéler
ainsi le trouble.
Encore aujourd’hui, de nombreuses personnes vivent avec des
séquelles physiques et psychologiques des attentats du World Trade Center, qui
leur rappellent quotidiennement le traumatisme. Ces personnes nécessitent des
soins au long court qui permettront de diminuer l’intensité des symptômes afin
qu’ils aient le minimum d’impact dans leur fonctionnement psychique et leur vie
au jour le jour.
SOURCES :
- Auxemery, Yann. "Post-traumatic
psychiatric disorders: PTSD is not the only diagnosis." La Presse Médicale 47.5 (2018):
423-430.
- Katz, Craig L., et al. "Open Forum:
A Mental Health Program for Ground Zero Rescue and Recovery Workers: Cases and
Observations." Psychiatric
Services 57.9 (2006): 1335-1338.
- Ellick, Joy Dara, and Cheryl M. Paradis.
"The effects of the September 11 World Trade Center attack on a man with a
preexisting mental illness." Psychiatric
Services55.11 (2004): 1313-1314.
- Ozbay, Fatih, et al. "The enduring mental health
impact of the September 11th terrorist attacks: challenges and lessons
learned." Psychiatric Clinics 36.3
(2013): 417-429.
- Yehuda, Rachel, et al. "Post-traumatic stress
disorder." Nature Reviews
Disease Primers 1.1 (2015): 1-22.
- Hamwey, Meghan K., et al. "Post-traumatic stress
disorder among survivors of the September 11, 2001 world trade center attacks:
a review of the literature." International
journal of environmental research and public health 17.12 (2020):
4344.
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