Comment les patients psy ont-ils vécu le 11/9 ?
En septembre 2001, les psychiatres de l’hôpital Saint
George, à Londres, voient arriver en consultation un garçon de 10 ans,
accompagné de sa mère. Il souffre du syndrome de Gilles de la Tourette, un
trouble neuro-psychiatrique responsable de la survenue intempestive de tics, de
brefs mouvements musculaires peu contrôlables. Mais ces derniers jours, ce
petit garçon souffre surtout de ses troubles obsessionnels compulsifs, ou TOC,
qui sont très handicapant au quotidien : il passe des heures à
consciencieusement ranger ses affaires afin qu’elles soient disposées de façon
parfaitement symétriques, et il répète de nombreux rituels pour éviter qu’un
malheur ne frappe sa famille. Par exemple, il se doit de dire au revoir à sa
mère d’une façon bien précise, pour éviter qu’elle ait un accident de voiture.
Il doit absolument traverser la route en ne marchant que sur les bandes
blanches du passage piéton. Ces pensées magiques et interdites sont
quotidiennes et sont responsables d’une anxiété importante.
Un jour, en fin d’après-midi, il traversa la rue en oubliant
de ne marcher que sur les bandes blanches. On est alors… le 11 septembre 2001.
Le soir, comme tant d’autres, il découvrit à la télévision les images
choquantes des attentats, qui firent des milliers de victimes.
Et le voici désormais qui consulte en psychiatrie avec cette
terrible accusation : c’est à cause de moi qu’il y a eu ces
attentats !
Les attentats du 11 septembre 2001 ont eu un impact important sur le bien-être psychologique de nombreuses personnes, au Etats-Unis mais aussi à travers le globe. J’ai une image très précise du moment où je l’ai appris, des éditions spéciales à la télé, alors que je n’avais que 8 ans à l’époque. De nombreuses études ont cherché à mesurer ou estimer cet impact dans la population générale, le plus souvent au travers d’auto-questionnaires ou d’entretiens téléphoniques. Ces études ont montré une augmentation significative du taux de symptômes dépressifs ou d’état de stress post-traumatique (PTSD pour l’acronyme anglais) au cours des semaines suivant les attaques. Fort heureusement, ces symptômes étaient la plupart du temps provisoires et s’atténuaient progressivement au cours du temps. Cette évolution favorable n’était malheureusement pas retrouvée au sein des populations suivies en psychiatrie.
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| Symptômes du PTSD. |
L’effet des attaques du 11 septembre a été différent en fonction des troubles psychiatriques. Certaines études montrent une aggravation des dépressions les semaines suivant les attaques, à l’instar des troubles paniques, qui se caractérisent par la survenue incontrôlée de crises d'angoisse.
Les patients bipolaires ont été eux aussi fortement impactés
par ces attentats, et se montrent particulièrement à risque de PTSD. Il est
très intéressant de remarquer que ce risque semble être différent en fonction
de l’humeur de ces patients. En effet, le trouble bipolaire se caractérise par
une instabilité de l’humeur, qui peut varier de la dépression à la manie. Cette
dernière se caractérise entre autre par une euphorie, une accélération de la
pensée et une hypersensibilité émotionnelle (que l’on appelle
hyper-syntonie : le patient ressent très fortement les émotions qu’il
perçoit dans son environnement). Certains psychiatres pensent que cette hyper-syntonie
majore le risque de PTSD chez leurs patients bipolaires en phase maniaque.
Cependant, peu d’études appuient pour le moment ces théories à ma connaissance.
Contrairement à ce que laisse penser l’introduction de cet
article, les patients souffrant de TOC ont été relativement épargnés par les
attentats, et il apparait que leurs TOC n’ont pas été significativement
aggravés par cet évènement. Cela ne veut pas dire que les TOC de certains
patients n’ont pas été augmentés par cet évènement mais, en moyenne au niveau
d’une population, cela ne semble pas avoir été significatif. On observe un
phénomène similaire pour les phobies, et même les aérophobies –la phobie de
l’avion !
Il faut noter que les études portant sur les troubles que
nous venons de citer portent toutes sur des individus exposés indirectement aux
attentats du 11 septembre, via la télévision principalement. Mais l’impact a
bien entendu été d’autant plus important chez les victimes directes de ces
attentats. C’est le cas par exemple de Mr T., qui avait subi de nombreux
traumatismes dans son enfance et qui, dans ce contexte, avait eu de sérieux
problèmes d’alcool par la suite. Les attentats du World Trade Center l’avaient profondément
touché, et il s’était porté volontaire dans l’évacuation des débris de Ground
Zero. Il en a été extrêmement marqué et avait rechuté dans l’alcoolisme les
semaines suivantes. De manière générale, les personnes souffrant d’addiction
étaient particulièrement à risque de rechute : une étude rapporte par
exemple que 42% des patients suivis au sein d’un programme d’abstinence
alcoolique ont rechuté dans le mois suivant le 11 septembre 2001.
Ces études souffrent de nombreuses limitations, que nous
découvrirons progressivement au cours de cet article. A l’instar de l’ensemble
des études portant sur le retentissement d’un évènement traumatique, l’état de
base des individus ou des patients est quelque chose de très difficile à
mesurer : en effet, cela nécessite de l’évaluer en amont des attentats.
Etant donné le caractère par définition imprévisible de telles attaques, cela
apparait extrêmement difficile à réaliser ! Cependant, le hasard fait
parfois bien les choses et permet d’aboutir à des études très intéressantes.
En mars 2001, Craig Rosen, un psychiatre californien, avait
ainsi commencé à constituer une cohorte de vétérans souffrant de PTSD afin d’évaluer l’évolution
de leurs symptômes au sein de son institution. La majorité de ses patients
avaient combattu au Vietnam, mais aussi pendant la guerre de Corée et même la
seconde guerre mondiale ! La moitié d’entre eux souffraient d’une
aggravation de leurs symptômes au cours des semaines suivant les attaques du 11
septembre. Fort heureusement, cela n’était que transitoire et l’intensité
symptomatique retournait à son niveau de base dans les 6 mois. Il est
particulièrement intéressant de noter que cette détérioration clinique était
corrélée au temps passé par ces patients devant la télévision, à regarder les
chaînes d’informations en continu.
Cependant, cette étude souffre de nombreux défauts. La minuscule
cohorte (17 patients) ne permet pas une puissance statistique suffisante et les
résultats qu’elle met en évidence sont donc très incertains. L’effet de la
télévision sur l’aggravation symptomatique doit aussi être interprétée avec
prudence : cela pourrait en effet refléter l’isolement social de ces
patients, qui pourrait contribuer à leur fragilité -plus que la télévision directement.
De plus, les autres études portant sur ce type de
populations aboutissent à des résultats hétérogènes. Certains travaux ne
retrouvent aucune aggravation significative au sein des vétérans souffrant de
PTSD en lien avec le 11 septembre.
Les études sur le PTSD souffrent de limitations importantes,
dont certaines sont difficiles à prendre en compte. Un grand nombre de travaux
reposent sur des échelles diagnostiques ou de sévérité globales des PTSD. Si
ces échelles sont très précieuses, elles n’apportent que des informations
partielles sur les symptômes des patients.
Les échelles diagnostiques sont des indicateurs imparfaits de
la sévérité d’un trouble psychiatrique : par exemple, on peut avoir un
PTSD très sévère portant sur un petit nombre de symptômes, et un PTSD peu sévère
qui se manifeste par de nombreux symptômes –chacun d’entre eux étant peu
intenses. Dénombrer le nombre de symptômes est donc un mauvais indicateur de la
sévérité globale du trouble.
Les échelles de sévérité sont elles aussi imparfaites. Il
est très intéressant de coter la sévérité globale d’un trouble psychiatrique,
mais il apparait encore plus précieux d’évaluer la gravité de chaque symptôme
individuellement. Ainsi, peut être qu’un traumatisme comme le 11 septembre
aggrave principalement les reviviscences traumatiques, mais pas
l’hypervigilance. Les études actuelles, à ma connaissance, n’ont pas la
méthodologie nécessaire pour accéder à un tel niveau d’analyse -dans le cas du 11 septembre.
De plus, il est difficile, à la seule lecture de ces
échelles, de déterminer précisément l’origine de ces évolutions cliniques.
Ainsi, chez les vétérans, quel traumatisme est responsable de l’aggravation
symptomatique mesurée : le traumatisme initial, celui du champ de bataille,
ou le nouveau, celui du 11 septembre ? Cela repose-t-il sur l’aggravation
du PTSD initial ou l’apparition d’un nouveau PTSD ? Evaluer la source de
cette aggravation est importante car cela peut conduire à envisager différents
types de prise en charge. En particulier, certaines thérapies reposent sur une
exposition progressive et contrôlée à l’évènement traumatisant afin de
transformer le souvenir pathologique du traumatisme : cela sera beaucoup
moins efficace si on se trompe de traumatisme !
Certains scientifiques ont cherché à évaluer l’état de santé
des vétérans souffrant de PTSD au travers leur consommation de soins au cours
des semaines suivant le 11 septembre. L’idée est simple : une augmentation
des consultations psychiatriques (par exemple) traduit une dégradation clinique
de ces patients. Ces études ne montrent pas d’augmentation significative après
les attentats. Cependant, même si elles sont précieuses, ces études sont aussi
à interpréter avec minutie. La consommation de soins représente un indicateur
très indirect de l’état de santé d’une population. Ces résultats négatifs ne
veulent pas dire que les attentats n’ont eu aucun effet sur les vétérans
traumatisés ! En effet, même fragilisés, ces patients peuvent ne pas
consulter car leur souffrance leur semble insignifiante par rapport au
traumatisme national, en laissant leur place « à ceux qui en ont le plus
besoin ». Ce comportement, rapportés de façon anecdotique, peut constituer
un biais important s’il se retrouve fréquemment dans cette population. De plus,
et de façon plus générale, ce type d’étude est biaisé par le fait que l’offre
de soins a brutalement évolué au décours des attentats (programme de suivi ou de dépistage du PTSD), et ont donc
probablement modifié la consommation en retour.
D’autres chercheurs ont mesuré l’évolution de la prévalence
(c’est-à-dire la fréquence du trouble dans la population) du PTSD avant et
après les attentats du World Trade Center. Ils ont montré une augmentation des
cas de PTSD chez les vétérans au cours des 6 mois suivant le 11 septembre.
Cependant, en plus des différents plans de lutte contre le psycho-traumatisme
(dont nous parlions dans l’article précédent), l’ensemble des professionnels de
la santé mentale ont été particulièrement sensible à la survenue de PTSD au
sein de leurs patients, et connaissant leur possible sur-risque, chez leurs
patients vétérans. De plus, les attentats ont permis d’évoquer le PTSD auprès
du grand public, qui y a été sensibilisé et qui a donc peut être plus souvent
consulté par rapport à ces symptômes.
Il est donc probable que les patients souffrant d’un premier
PTSD ait été affecté par le 11 septembre, mais cette aggravation est
difficilement quantifiable et les études sur ce sujet souffrent de biais
importants.
Et chez les patients schizophrènes ?
De nombreuses études se sont aussi penché sur le vécu des
attentats chez les patients souffrant de schizophrénie, un trouble
psychiatrique fréquent (environs 1% de la population) et très handicapant, qui
se caractérise par un syndrome positif (hallucinations, idées délirantes), un
syndrome négatif (un appauvrissement des émotions et des pensées) et un
syndrome de désorganisation (les émotions, pensées et comportements ne sont
plus cohérents entre eux).
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| Les 3 grands syndromes de la schizophrénie. Le syndrome positif regroupe les hallucinations et les idées délirantes. Le syndrome de désorganisation (émotionnelle, cognitive et comportementale) est parfois inclus dans le syndrome positif (en particulier dans les classifications anglo-saxonnes). Le syndrome négatif se caractérise par un appauvrissement de la vie psychique. |
Un stress tel que le 11 septembre, a pu avoir un impact significatif chez des individus fragiles, d’autant plus s’ils ont été directement exposés. C’est le cas par exemple de Mr B., un patient schizophrène de 48 ans qui n’avait jamais été hospitalisé en psychiatrie avant les attentats, mais chez qui on retrouvait des idées délirantes à bas bruit depuis plusieurs années –il pensait tout de même être Jésus-Christ ! Ces idées étaient suffisamment mises à distance pour qu’elles n’interfèrent pas avec son travail, au sein des prestigieuses tours du World Trade Center. Lors des attentats, son attitude fut exemplaire : il dirigea l’évacuation de ses collègues et, une fois au pied des tours, il aida les passant à évacuer la zone. Cependant, les semaines suivantes, alors qu’il avait repris son travail, son état commença à se dégrader : il devint de plus en plus déprimé, irritable, anxieux et insomniaque ; il commença à manger moins et boire plus. Environs 6 mois après les attentats, il fut retrouvé nu en pleine rue par la police, et envoyé aux urgences où il fut hospitalisé en psychiatrie. Il fut pris en charge et un traitement antipsychotique fut débuté, permettant une atténuation progressive des idées délirantes. Bien que le diagnostic de PTSD n’était pas certain, il s’engagea dans une psychothérapie centrée sur le traumatisme qui permit une amélioration significative de son anxiété.
Même exposés de façon indirecte, le 11 septembre eu un
impact important sur les patients schizophrènes américains. On estime que 20 à
30% des patients schizophrènes hospitalisés au moment des attentats du 11
septembre ont intégrés des thèmes terroristes au sein de leur délire !
Le diagnostic de PTSD est très souvent retrouvé chez les
patients schizophrènes. En effet, ces derniers, du fait de leur trouble,
peuvent avoir des comportements à risque et s’exposer plus fréquemment à des
évènements traumatisant. C’est particulièrement le cas chez les patients
schizophrènes souffrant en plus d’une addiction, qui les amènent dans des
milieux très dangereux. De plus, face à un évènement traumatique, le cerveau
schizophrène possèderait moins de ressources permettant de se protéger face à
la survenue d’un PTSD. Les études visant à déterminer la prévalence de PTSD
chez les patients schizophrènes aboutissent à des résultats très différents,
mais une prévalence autour de 20 à 30% semble acceptable.
Le risque de survenue d’un PTSD chez un patient
schizophrène pourrait dépendre des symptômes prédominant et de la forme
clinique lors du traumatisme. En effet, l’intensité des 3 syndromes de la
schizophrénie peut varier en fonction des patients. Chez certains, le syndrome
positif (hallucinations, idées délirantes) sera prédominant : on parle de
schizophrénie paranoïde. Chez d’autre, cela sera le syndrome de
désorganisation : il s’agit de la schizophrénie hébéphrénique. Ainsi, le
risque de développer un PTSD serait d’autant plus faible que le syndrome
négatif est important. Cela s’expliquerait par l’émoussement affectifs
(l’abrasement progressif des émotions) du syndrome négatif, qui limiterait une
réaction émotionnelle trop importante lors du traumatisme.
La survenue d’un PTSD chez un patient schizophrène pourrait
aggraver les symptômes positifs. Cependant, cette aggravation pourrait différer
en fonction du symptôme : certaines études montrent qu’elle porterait
plutôt sur les hallucinations, alors que d’autres plutôt sur les idées
délirantes. Le syndrome négatif ou la désorganisation ne semblent quant à eux
pas significativement impactés par le développement d’un PTSD. Un tel phénomène
a pu être mis en évidence lors du 11 septembre 2001. Cependant, ces études sont
nécessairement biaisées. En effet, les psychiatres qui évaluent leurs patients
ont eux même été touché par les attaques, et on ne sait pas dans quelle mesure
cela a pu fausser la cotation des symptômes.
De plus, et c’est peut-être le plus dramatique, certaines
études montrent que les psychiatres sont relativement mauvais quand il s’agit
de détecter l’angoisse de leurs patients hospitalisés. En effet, lorsqu’on
compare le niveau d’anxiété rapportée par les patients par rapport à celle
observée par les psychiatres, elle peut varier du simple au double ! Selon
ces études, les psychiatres ont tendance à minimiser la souffrance des patients
hospitalisés. Cela peut avoir des répercussions dans les études, mais aussi
dans la prise en charge de ces patients ! Il faut donc se montrer d’autant
plus vigilant !
Schizophrénie ou PTSD ?
Plus globalement, PTSD et schizophrénie peuvent présenter de
nombreuses similitudes sur le plan symptomatique, et cela peut être à l’origine
d’une incertitude quant au diagnostic chez un patient sans antécédent. En
effet, les deux troubles se caractérisent par des syndromes positifs
(hallucinations et idées délirantes pour la schizophrénie, reviviscences et
hypervigilance pour le PTSD) et négatifs (appauvrissement de la vie psychique
dans la schizophrénie, dépersonnalisation et détachement dans le PTSD).
Ces incertitudes diagnostiques peuvent se retrouver de
manière générale entre les troubles anxieux et la schizophrénie. Ainsi, les
troubles anxieux poussés à leur paroxysme peuvent fortement évoquer des
symptômes psychotiques ! Par exemple, une hypervigilance post-traumatique
extrême peut ressembler comme deux gouttes d’eau à la paranoïa schizophrénique.
Il en est de même pour les reviviscences et les hallucinations… Sans compter
que les hallucinations ne sont pas rares dans le PTSD, sans pour autant que
cela signe la schizophrénie ! Les deux troubles peuvent aboutir à un
retrait social important (dans la schizophrénie, du fait du syndrome négatif,
et dans le PTSD, du fait de l’évitement de toute situation pouvant réactiver le
souvenir traumatique).
Un telle incertitude diagnostique peut donc se poser chez
les patients jeunes sans antécédents. C’est souvent dans le vécu du patient et
dans sa manière de rapporter ses symptômes que l’on pourra faire la différence.
En effet, l’insight, c’est-à-dire le regard critique que peut avoir un patient
sur ses symptômes, sera bien différent dans un trouble anxieux par rapport aux
idées délirantes du schizophrène. Cette donnée est particulièrement importante
concernant le petit garçon atteint de TOC dont nous parlions au tout début de
l’article. L’idée qu’il soit responsable des attentats du World Trade Center
peut apparaitre franchement délirante au premier abord. Cependant, s’il ressent
une angoisse majeure à cette idée, il peut aussi la critiquer et dire qu’il ne
s’agit pas d’une idée « logique ». Au contraire, une personne
schizophrène sera incapable (dans une certaine mesure, en particulier lorsque
le trouble est décompensé) de critiquer son idée délirante.
Le petit garçon dont nous parlions en début d’article put
être rassuré par l’équipe qui l’a pris en charge. Du fait du décalage horaire
(il habitait Londres), il s’aperçut qu’il avait en réalité enfreint ses rituels
anxieux quelques heures après que les avions aient percuté les tours
jumelles ! Son état s’améliora progressivement par la suite mais il garda
de nombreux TOC à l’adolescence.
Les attentats du 11 septembre eurent un impact important
dans la population générale, et encore plus important chez les patients
souffrant de troubles psychiatriques. Cependant, il est difficile de mettre en
place des études solides dans un contexte d’attentats par nature imprévisibles.
Il faut donc rester prudent dans les interprétations que l’on peut en tirer.
SOURCES :
- Rosen, Craig, et al.
"Chronic PTSD patients' functioning before and after the September 11
attacks." Journal of Traumatic Stress: Official Publication of The
International Society for Traumatic Stress Studies 18.6 (2005):
781-784.
- Rushing, Susan E., and
Michel Jean-Baptiste. "Two cases of brief psychotic disorder related to
media coverage of the September 11, 2001 events." Journal of
Psychiatric Practice® 9.1 (2003): 87-90.
- Seow, Lee Seng Esmond, et
al. "A systematic review on comorbid post-traumatic stress disorder in
schizophrenia." Schizophrenia Research 176.2-3 (2016):
441-451.
- Franz, Victoria A., et al.
"The impact of the September 11th terrorist attacks on psychiatric
patients: A review." Clinical psychology review 29.4
(2009): 339-347.
- Yehuda, Rachel, et al.
"Post-traumatic stress disorder." Nature Reviews Disease
Primers 1.1 (2015): 1-22.
- Robertson, Mary M., and
Andrea E. Cavanna. "The disaster was my fault!." Neurocase 13.5-6
(2008): 446-451.
CREDITS PHOTOS :
- Image par Rudi Nockewel de Pixabay