Hikikomori, ou le confinement permanent

Dans les années 70, un trouble étrange fut décrit au Japon. Certains jeunes adultes, ou même adolescents, semblaient se renfermer inextricablement sur eux même, se retirer de la société à leur domicile, sans aucune interaction avec le monde extérieur. Appelés Hikikomori dans les années 80 (littéralement : « revenir vers l’intérieur »), et démocratisés par le psychologue Tamaki Saito dans un livre en 1998, on en recense actuellement dans tous les pays du globe.

Comment expliquer ce repli social ? Existe-t-il en tant qu’entité clinique autonome, ou est-il un syndrome trans-diagnostique ? L’origine du trouble est-elle sociale, biologique, ou culturelle ?

C’est en 1978 qu’un psychiatre japonnais, Yomishi Kasahara, décrit pour la première fois un retrait social extrêmement profond chez de jeunes adultes, qu’il nomme « névrose de retrait ». Cependant, ce retrait au domicile existerait depuis bien plus longtemps : dès les années 50, on retrouve des descriptions d’étudiants restant cloîtrés plusieurs mois chez eux. Le terme « Hikikomori » est utilisé pour la première fois en 1986 pour décrire ce phénomène. Un petit peu plus tard, une anthropologue québecoise, Margaret Lock, décrit un « syndrome de refus scolaire » proche de ce que décrivait Kasahara [1]. On devine déjà la grande complexité du Hikikomori. Décrit par un psychiatre, mais classifié par le Ministère de l’éducation japonnais, puis étudié par une anthropologue avant d’être popularisé à nouveau par un psychiatre. On ne sait, au final, quelle est la nature de cette entité : appartient-elle au champs de la psychiatrie, de la sociologie, de l’anthropologie, où est-elle au carrefour de toutes ces disciplines ?

Margaret Lock nous livre une description et une analyse détaillées de ce phénomène dans son étude de 1986 [1]. Elle y voit une forme de résistance de l’individu en réponse aux attentes de la société japonaise moderne, en pleine mutation à ce moment là. Il existe alors une confrontation importante entre les valeurs traditionnelles confucéennes et l’ouverture du pays au capitalisme. Malheureusement, ces premiers travaux ne seront que peu repris dans la décennie suivante. Il faudra attendre 1998 et le best-steller du psychiatre Tamaki Saito pour que le Hikikomori soit véritablement connu du grand public. Mais l’intérêt médiatique et sa démocratisation repose aussi sur plusieurs cas de crimes violents, qui ont suscité l’émoi publique au début des années 2000. Les Hikikomori sont-ils plus nombreux ou leur visibilité est elle artificiellement augmentée par l’intérêt médiatique ?

Il faudra attendre encore plusieurs années supplémentaires pour que le terme soit traduit en « syndrome de repli social sévère » et qu’une activité de recherche, en sociologie et en psychiatrie, se développe réellement. Aujourd’hui, le terme se démocratise et une recherche clinique s’intensifie à travers le globe, où de multiples cas sont décrit loin de sa terre d’origine.

Qu’est ce que le Hikikomori ?

Le Hikikomori (qui désigne à la fois le trouble et le malade) est aujourd’hui précisément définit par le Ministère de la Santé japonais. Il se caractérise par un retrait au domicile pendant au moins 6 mois, sans aucun intérêt pour le monde scolaire ou professionnel, avec un environnement amical très restreint. Cette situation doit avoir un fort retentissement sur le fonctionnement de l’individu (c’est ce dernier critère qui fait rentrer le Hikikomori dans le champs de la psychiatrie). Ce retentissement peut être à l’origine d’un soulagement en début de trouble, lié à la satisfaction de pouvoir maîtriser son environnement social à sa guise. Ce soulagement laisse cependant progressivement place à une détresse psychologique, conséquence du profond sentiment de solitude. Ces individus, contrairement à ce que l’on pourrait croire, sont capables de sortir du domicile (le plus souvent dans la nuit ou tôt le matin, pour éviter les contacts sociaux). La fréquence de ces sorties permet d’estimer la sévérité du trouble. De plus, ces personnes n’évitent pas volontairement tous contacts sociaux, même s’ils cherchent à les limiter ou les contrôler (notamment via internet) [2].

L’estimation de la prévalence du Hakikomori dans la population est extrêmement difficile car par définition, ces individus ne viennent pas consulter par eux même. C’est bien souvent leurs proches (et en premier lieu leurs parents) qui permettent un contact avec des professionnels de santé et donc leur recensement. On estime tout de même qu’un million de japonais pourraient être concernés. Le portrait-robot du malade identifierai un jeune homme provenant de la classe moyenne, âgé de 20 à 27 ans mais dont les troubles auraient débutés dès l’adolescence. Encore une fois, il est difficile de dresser une image fiable et homogène du Hikikomori. Si la prédominance masculine est bien décrite, certains auteurs notent tout de même qu’un repli au domicile des femmes a moins de chance d’être rapporté, étant donné la place de celles-ci au sein de la société japonaise (une femme recluse au domicile alerte moins les proches). Le Hikikomori semble toucher toutes les classes sociales, des classes moyennes aux classes aisées. On le retrouve souvent chez les étudiants à l’université.

Le Hikikomori peut avoir des conséquences importantes sur la santé, psychique mais aussi physique. Le patients souffrant de ce trouble au long court (définit par certains chercheurs comme plus de 15 ans) sont à risque de souffrir de carences nutritionnelles, voir même de troubles de la parole et de la voix.

L’œil d’un psychiatre occidental pourrait voir plusieurs diagnostics dans le Hikikomori. La relation du patient avec le reste de la société pourrait faire évoquer une phobie sociale, même si elle se distingue du Hikikomori par le fait que l’anxiété survient par crainte du jugement négatif d’autrui dans une situation où le patient est observé. On pourrait aussi évoquer l’agoraphobie, qui se caractérise par une peur de ne pas pouvoir s'échapper d'un lieu en cas de danger, et qui se distingue donc elle aussi du Hikikomori. Le repli au domicile (ainsi que l’apathie, la perte de l’envie ou de l’élan vital) peut se voir dans la dépression ou dans la schizophrénie, et le caractère stable dans le temps et son origine à la fin de l’adolescence pourrait faire évoquer un trouble de la personnalité du type évitante, voir schizoïde (mais il est difficile de savoir si ces éléments de personnalité existent avant le début du retrait social ou pas). Le retrait social du Hikikomori pourrait n’être qu’une complication de ces troubles psychiatriques. On peut de plus remarquer que la définition initiale du Hikikomori comportait un sixième critère : il ne devait pas exister d’autre trouble psychiatrique. Ainsi donc, le diagnostic ne pouvait être posé qu’après avoir formellement éliminé les autres possibilités, comme la schizophrénie ou la phobie sociale. Le Hikikomori était donc reconnu comme une entité diagnostique à part. Cependant, ce critère a été supprimé récemment par les psychiatres japonais. Et cette suppression n’est pas sans conséquences sur la nature même du Hikikomori, qui a désormais tendance à être vu, aux yeux de ces psychiatres, comme une entité trans-diagnostique.

Mais il pourrait aussi représenter un diagnostic distinct accompagné de comorbidités psychiatriques. Une étude japonaise publiée en 2019 s’intéressant aux caractéristiques des Hikikomori a montré une association statistique entre le Hikikomori et le retrait social de façon indépendante des comorbidités psychiatriques, suggérant une existence autonome [3]. Cette distinction est encore sujette à débat et il n’existe pas de données suffisamment solides qui nous permette de trancher.

Dans une approche intermédiaire, certains chercheurs ont distingué les Hikikomori primaires, c’est-à-dire survenant en dehors de tout autre trouble psychiatrique, des Hikikomori secondaires à de tels troubles [14]. Cette distinction peut être importante. On peut tout d’abord supposer que la part socioculturelle a un poids plus important dans la physiopathologie du Hikikomori primaire. Mais cette séparation peut aussi avoir un impact critique sur la prise en charge, avec une guérison passant par le traitement du trouble psychiatrique sous-jacent dans les Hikikomori secondaires. Sur le plan théorique, on devine que ces deux entités correspondent probablement à des troubles distincts, avec chacun sa propre physiopathologie. Les patients souffrant de Hikikomori représentent un ensemble hétérogène, tant dans leurs caractéristiques que dans la physiopathologie de leur trouble. Parmi les Hikikomori secondaires, les comorbidités anxieuses et dépressives semblent de meilleur pronostic [13].

Les Hikikomoris posent la question de l’équivalence entre les diagnostics occidentaux qui prévalent aujourd’hui un peu partout dans le monde (et en particulier dans le domaine de la recherche) et les entités diagnostiques japonaises portant sur des individus d’une culture différentes, et issues d’une approche clinique différente. Les diagnostics américains (basés sur le DSM) sont-ils transposables dans les autres cultures, où l’expression des troubles psychiques peut être radicalement différente ? Est-il judicieux d’homogénéiser les diagnostics psychiatriques à travers le globe ? Une approche purement biologique des troubles, basée sur des mécanismes physiopathologiques, tend à répondre par l’affirmative. De plus, il est capital dans le monde de la recherche de « parler le même langage » à travers le monde. Autrement dit, qu’un psychiatre américain et japonais évoquent le même phénomène lorsqu’ils parlent de dépression.

C’est la question de l’inter-dépendance des troubles psychiatriques avec les facteurs sociaux et culturels qui se pose ici. L’expression d’un trouble psychiatrique est finement modelée par le contexte socio-culturel auquel appartient l’individu, aboutissant à une symptomatologie différente, pour un même trouble, à travers le monde. Une dépression ne se manifestera pas de la même façon chez un individu européen, africain ou asiatique. Est-ce utile de vouloir à tout prix décrire un trouble japonnais à travers des critères diagnostiques occidentaux ?

D’où vient le Hikikomori ?

On peut déterminer les causes du Hikikomori selon deux grands axes : psychologique et sociétal. Depuis près de 20 ans, les psychiatres japonais et occidentaux tentent de déterminer l’origine de ce trouble. Une approche psychanalytique le rapproche d’une histoire traumatique dans l’enfance. Les théories de l’attachement avancent qu’un fonctionnement familial défaillant dans l’enfance perturberait l’acquisition de compétences sociales clés, qui aboutirait à une susceptibilité au stress, des angoisses de séparation et des phobies scolaires, et enfin la claustration pathologique chez l’adolescent [4]. De plus, on retrouve bien souvent des antécédents de harcèlement scolaire chez ces individus.

D’autres théories mettent en avant le dysfonctionnement de la cellule familiale, avant et pendant la claustration au domicile [5]. Une éducation traditionnelle ne permettrait pas à l’enfant de s’adapter aux nouvelles normes sociétales, brutalement remaniées au cours des années 90. Le trouble Hikikomori serait favorisé par le fonctionnement traditionnel familial japonais, dans lequel les enfants peuvent être amenés à vivre longtemps au sein du domicile familial, tout d’abord en tant que dépendant, puis comme aidant. En effet, l’entre-aide est centrale dans le fonctionnement familial japonnais, aussi bien des parents vers les jeunes enfants, que des enfants vers les parents vieillissant. L’indépendance vis à vis de ses parents n’a donc pas la place prédominante qu’elle a dans le système de valeurs occidentales. D’autres études mettent en évidence un lien entre des antécédents de maltraitance dans l’enfance ou de troubles psychiatriques chez les parents. Cependant, aucune donnée ne nous permet d’affirmer si ces caractéristiques sont la cause ou la conséquence du Hikikomori. De plus, cette hypothèse est rejetée par certaines études qui ne trouvent pas d’association entre le fonctionnement familial et la survenue d’un tel trouble (le comportement des proches serait en revanche important pour la guérison du patient) [6]. Ces études sont peu nombreuses et peu puissantes, la question familiale ne peut donc être tranchées à partir des données actuelles.

D’autres analyses d’origine psychanalytique interprètent le trouble comme une réaction de défense de l’individu face à une société trop exigeante dans un contexte de transition entre l’adolescence et l’âge adulte. Le Hikikomori serait un moyen de rester dans un « non-temps » correspondant à sa zone de confort [7].

Une autre origine de mal-être psychologique, lit du Hikikomori, pourrait provenir du système éducatif japonnais, caractérisé par une grand rigidité et sévérité, aboutissant à une pression psychologique significative sur les épaules des étudiants. Les écoles et université japonaises se caractérisent en effet par des règles de vie très strictes, et une sélection constante des étudiants.

Ce syndrome prend place dans un contexte de médicalisation progressive des changements dans les cycles de vie. Ces derniers commencent à être décrit, et leurs déviances analysées dans un cadre médical et psychologique, principalement par des occidentaux avec, encore une fois, une confrontation à la société japonaise. Ces transitions de vie semblent être des périodes particulièrement à risque de retrait social. Des périodes de vulnérabilité, comme l’adolescence ou la fin du cursus universitaire, se caractérisent par une vision floue de son avenir et l’absence de but professionnel précis. Le Hikikomori serait une forme de mise à distance d’un monde inhospitalier. Ce phénomène serait exacerbé au Japon par le système éducatif rigide, réputé pour ne pas accorder de seconde chance, au contraire du système occidental qui serait plus permissif.

Notes pour trop tard, Orelsan

Enfin, on peut comprendre le Hikikomori comme une conséquence des mutations économiques subies par le Japon au cours des dernières décennies [8]. Avant les années 1990, les japonais avaient l’assurance d’un emploi stable une fois leurs études terminées. Les japonais effectuaient la plus grande partie de leur carrière au sein de la même entreprise, qu’ils intégraient au sortir de leur étude avec l’appui de leurs professeurs. La récession économique qu’a connu l’Asie dans les années 1990 a changé la donne, et désormais, l’offre d’emploi a radicalement changé de nature. Les emplois accessibles deviennent plus précaires, plus flexibles, aboutissant à un sentiment d’insécurité et d’anxiété, pouvant fragiliser l’individu alors même qu’ils apparaissent lors des périodes de transitions de vie. Ces bouleversements économiques retentissent sur la structure même de la société et de la famille. Une société où l’individu, part d’une cellule familiale et appartenant à une communauté laisse place à une société basée sur l’individualisme où le sujet appartient à de larges organisations et entreprises.

Tous ces éléments pourraient être potentialisés par certains éléments de la culture japonaise. Par exemple, la place prépondérante de l’honneur dans la société peut être source d’une grande anxiété. Il faut pouvoir agir de façon adaptée en fonction de son rang et de ses interlocuteurs, tout écart pouvant être source de déshonneur. Le respect de ses pairs est un but constant dans la société japonaise avec comme conséquence une préoccupation constante du jugement des autres [8].

La découverte et la description du Hikikomori l’a fortement lié à la culture nippone. Comme nous venons de le voir, psychiatres, sociologues et anthropologues l’ont tous en partie relié à différentes caractéristiques de la vie sociale, professionnelle et familiale du Japon. Cependant, les descriptions de Hikikomori s’accumulent à travers le monde [9]. Un grand nombre de facteurs de risque dont nous avons parlé se retrouvent dans d’autres cultures, à des degrés divers. Les dysfonctionnements familiaux, le harcèlement scolaire ou les troubles des transitions de vie se retrouvent dans tous les pays du globe. Mais ce n’est pas forcément le cas de tous les critères, pouvant expliquer une prévalence plus élevée au Japon. Par exemple, certains scientifiques expliquent cette prédominance nippone par les différences de système scolaire. Ainsi, même si ces différentes cultures sont soumises aux crises économiques et aux manques de perspectives d’avenir, les étudiants occidentaux trouvent un environnement universitaire plus sécure qu’au Japon. Ils ont droit à une deuxième chance si jamais ils se trompent.

Quelle aide apporter au patient et à ses proches ?

En plus de décrire et de tenter de comprendre l’origine du trouble, les psychiatres ont aussi tenté d’élaborer une stratégie thérapeutique pour ces individus par définition très hermétiques à toute psychothérapie [10]. La prise en charge repose le plus souvent sur une thérapie à plusieurs dimensions. Tout d’abord, une thérapie familiale semble importante pour analyser et corriger les dysfonctionnements familiaux, fréquents dans ce type de troubles. Cette approche admet qu’un trouble psychiatrique peut provenir non pas uniquement du dysfonctionnement psychique de l’individu, mais aussi de l’ensemble de la famille avec laquelle il vit. Pour soigner le trouble, il faut donc corriger les dysfonctionnements familiaux. Ce type d’approche peut aussi s’intégrer dans une politique préventive dès la petite enfance. Une thérapie du milieu ou cognitivo-comportementale, centrées sur le sujet, peuvent aussi être bénéfiques. La psychothérapie pourra éventuellement cibler un traumatisme infantile si un tel antécédent existe dans l’histoire de vie du patient. Enfin, un traitement médicamenteux (comme un antidépresseur) pourra être mis en place si cela est nécessaire. Il faut cependant faire attention au risque d’addiction médicamenteuse, chez des patients particulièrement à risque. Chez des individus par définition extrêmement réticents à consulter au cabinet d’un psychiatre, le début de la prise en charge passe souvent par des entretiens répétés avec les proches et par de multiples visites au domicile du patient. C’est toute la difficulté de la mise en place d’une psychothérapie, avec un psychothérapeute qui n’a pas directement accès à son patient.

D’autres stratégies thérapeutiques ont été développées par les psychiatres. Certaines sont basées sur l’apprentissage par les parents des comportements à adopter face à leur enfant. Si les Hikikomori ne se déplacent pas jusqu’au psychiatre, on peut espérer améliorer leur condition à travers les seules personnes avec qui ils ont encore des contacts sociaux.

Ces prises en charge semblent efficaces sur certains symptômes et sur la qualité de vie des patients. Mais les améliorent-elles en traitant le Hikikomori en soit, ou les comorbidités psychiatriques qui lui sont associées ?

L’absence de preuves scientifiques solides appuyant cette prise en charge a permis l’émergence de traitements alternatifs dangereux [11]. Ainsi, une entreprise proposait une prise en charge intensive et violente des jeunes reclus. Cette prise en charge a causé la mort d’un jeune homme au cours des années 2000, dont le traitement avait consisté à rester attaché à un poteau pendant plusieurs heures. D’autres méthodes alternatives, plus bienveillantes, ont aussi vu le jour. Elle n’en reste pas moins dangereuses. L’entreprise Next Start proposait ainsi une prise en charge personnalisée des jeunes Hikikomori, qui débutaient par des visites personnalisées au domicile puis par une réinsertion sociale et professionnelle. Cependant, le manque de formation du personnel aboutissait parfois à un attachement beaucoup trop important des malades envers leur tuteur, qui pouvait provoquer une violente réaction de rejet à la fin de la thérapie et un rebond de retrait social et d’anxiété.

De façon plus originale et anecdotique, certains psychiatres pensent que des jeux tels que PokémonGo pourraient être de formidables leviers pour briser la solitude des jeunes Hikikomori [12] !

Ainsi, on le voit bien, le cas Hikikomori est source de plusieurs interrogations fondamentales. Tout d’abord, il nous questionne sur la définition d’un trouble psychiatrique, de son lien avec les facteurs sociétaux et de son équivalence à travers le monde. Il nous démontre la pluralité des interprétations d’un même phénomène, tant psychologique que sociologique ou culturelle. A la fois considéré comme le reflet d’une société malade, de normes culturelles spécifiques ou d’un trouble psychologique, il dessine une collaboration nécessaire entre spécialistes dans l’interprétation des troubles psychiatriques ou psychologiques.

SOURCES :

- [1] Lock, Margaret. "Plea for acceptance: school refusal syndrome in Japan." Social Science & Medicine 23.2 (1986): 99-112.

- [2] Kato, Takahiro A., Shigenobu Kanba, and Alan R. Teo. "Defining pathological social withdrawal: proposed diagnostic criteria for hikikomori." World Psychiatry 19.1 (2020): 116-117.

- [3] Yong, Roseline, and Kyoko Nomura. "Hikikomori is most associated with interpersonal relationships, followed by suicide risks: a secondary analysis of a national cross-sectional study." Frontiers in psychiatry 10 (2019): 247.

- [4] Le Ferrand, Philippe. "Histoire d’un hikikomori occidental." Rhizome 3 (2016): 12-13.

- [5] Malagón-Amor, Ángeles, et al. "Family Features of Social Withdrawal Syndrome (Hikikomori)." Frontiers in Psychiatry 11 (2020).

- [6] Nonaka, Shunsuke, Hironori Shimada, and Motohiro Sakai. "Family behavioral repertoires and family interaction influence the adaptive behaviors of individuals with hikikomori." Frontiers in psychiatry 10 (2019).

- [7] https://www.franceculture.fr/emissions/culturesmonde/la-deconnexion-34-hikikomoris-du-japon-aux-etats-unis-vers-une-jeunesse

- [8] Suwa, Mami. "Hikikomori and Japanese Culture: Possible Contributing factors of Hikikomori." (2012).

- [9] Kato, Takahiro A., Shigenobu Kanba, and Alan R. Teo. "Hikikomori: experience in Japan and international relevance." World Psychiatry 17.1 (2018): 105.

- [10] Teo, Alan R. "A new form of social withdrawal in Japan: a review of hikikomori." International journal of social psychiatry 56.2 (2010): 178-185.

- [11] Furlong, Andy. "The Japanese hikikomori phenomenon: acute social withdrawal among young people." The sociological review 56.2 (2008): 309-325.- Watts, Jonathan. "tokyo Public

health experts concerned about “hikikomori”." The Lancet 359.9312 (2002): 1131.

- [12] Tateno, Masaru, et al. "New game software (Pokémon Go) may help youth with severe social withdrawal, hikikomori." Psychiatry research 246 (2016): 848.

- [13] Malagón-Amor, Ángeles, et al. "A 12-month study of the hikikomori syndrome of social withdrawal: clinical characterization and different subtypes proposal." Psychiatry research 270 (2018): 1039-1046.

- [14] Suwa, Mami, and Kunifumi Suzuki. "The phenomenon of “hikikomori”(social withdrawal) and the socio-cultural situation in Japan today." Journal of Psychopathology 19 (2013): 191-198.

- Kato, Takahiro A., et al. "Are Japan's hikikomori and depression in young people spreading abroad?." The Lancet 378.9796 (2011): 1070.

- Harding, Christopher. "Hikikomori." The lancet. Psychiatry 5.1 (2018): 28-29.

- Frankova, Iryna. "Similar but different. Psychological and psychopathological features of primary and secondary hikikomori." Frontiers in psychiatry 10 (2019): 558.

- Pozza, Andrea, et al. "The ‘Hikikomori’syndrome: worldwide prevalence and co-occurring major psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis protocol." BMJ open 9.9 (2019): e025213.

- Kubo, Hiroaki, et al. "Development of 5-day hikikomori intervention program for family members: A single-arm pilot trial." Heliyon 6.1 (2020): e03011.

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